Неотложная помощь при острой почечной недостаточности

Острое почечное повреждение (ОПП) — синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящего к накоплению азотистых (мочевины, креатинина) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками.

Общая характеристика заболевания

Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

Причины

  • падение с высоты на твердый предмет
  • резкое сотрясение тела при прыжке
  • удар в область поясницы
  • огнестрельное или ножевое ранение
  • травма почки вследствие медицинских манипуляций:
    • биопсии почки (забор кусочка почки через прокол кожи для исследования под микроскопом);
    • катетеризации мочеточника (введение тонкой пластиковой трубочки в мочеточник — орган, соединяющей почку с мочевым пузырем);
    • дробления камней в почке (метод разрушения камня в почке, основанный на использовании ударных волн, направляемых на камень через поверхность кожи).
  • хронические заболевания почек (способствуют более тяжелой травме)
    • мочекаменная болезнь (образование камней в почках)
    • хроническое воспаление в почке
    • нефроптоз (опущение почки)
    • гидронефроз (расширение собирательных структур (та часть почки, куда оттекает готовая моча, чашечно-лоханочная система) почки)
    • аномалии развития почек:
      • подковообразная почка (нижние полюса почек срастаются, получается одна почка, напоминающая по внешнему виду подкову);
      • L-образная почка (нижние полюса почек срастаются таким образом, что по внешнему виду напоминают букву L);
      • дистопия почки (почка находится ниже обычного места, в полости таза, в паховой области).
    • опухоли почек.

Классификация 

В травматологии и урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

  • ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
  • субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы
  • разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы
  • размозжение
  • отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки
  • контузия

Открытые травмы почки подразделяются на:

  • резаные раны
  • колотые раны
  • осколочные ранения
  • пулевые ранения и т. д.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

  • повреждение сосудистой ножки
  • повреждение тела
  • повреждение нижнего сегмента
  • повреждение верхнего сегмента

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, не осложненная). Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Заключение

Острое почечное повреждение у пациентов, находящихся в критическом состоянии, резко утяжеляет прогноз заболевания, сопровождается значительной летальностью и неблагоприятными отдаленными исходами. В настоящее время остается ряд нерешенных вопросов, касающихся тактики применения заместительной почечной терапии у пациентов с острым почечным повреждением. Это прежде всего использование четких критериев для начала и завершения процедур заместительной почечной терапии, применение различных методов, режимов, выбор оптимальных протоколов антикоагуляции.

Читайте также:  Основные причины вялой потенции у мужчин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Виды травмы почек

Виды травмы почек

тупая травма: ушиб почки при сдавлении, прямом ударе в поясничную область, живот и пр.;

проникающая травма: колото-ножевые и огнестрельные ранения.

Виды травмы почек

По ходу канала: слепые, сквозные, касательные.

По характеру повреждений: ушиб, ранение, размозжение, повреждение сосудистой ножки.

Виды травмы почек

ятрогенная травма: полученные в ходе врачебных вмешательств (дистанционная литотрипсия, катетеризация, биопсия, высокая скорость введения контраста или дезинфицирующего раствора при промывании нефростомы и пр.).

Виды травмы почек

Виды, причины и симптомы

Закрытые травмы

Почки усиленно снабжаются кровью, потому, даже если травма незначительна и закрыта, это все равно может спровоцировать большую кровопотерю.

Закрытая травма подразумевает внутреннее повреждение почки с сохранением целостности кожных покровов. Такую травму может спровоцировать ушиб почки при падении с высоты или на острый предмет, если ударят тяжелым тупым предметом или ногой, сдавят орган большим грузом. Эти причины могут вызвать сжатие мышц брюшины и диафрагмы, а также сотрясение почки. К закрытой травме приводят и почечные недуги, при которых целостность органа нарушается. Тогда достаточно несильно ударить, чтобы образовалась травма.

Наличие крови в урине – признак отбитых почек.

У ребенка травмы случаются чаще, а причина объясняется анатомическим строением. У детей слабые мышцы передней стенки брюшины и недостаточно жировой прослойки. Симптомы, когда малыш ударился, такие же, как у взрослых. Внутренний разрыв почки может привести к смерти, потому следует обратить внимание на сильнейшую боль, обильное кровотечение при мочеиспускании, лихорадку и озноб. Основные признаки того, что почки отбили, такие:

  • кровь в моче — от небольших примесей до большого количества;
  • боль в пояснице;
  • нарушение мочеиспускания;
  • повышенная температура;
  • тошнота или рвота.
Виды, причины и симптомы

Открытые травмы

Открытые или проникающие травмы различаются по степени тяжести и смертельно опасны. При них целостность кожи и структура самого органа нарушается. Такие травмы могут быть локальными, если повреждена только почка, или сочетанными, т. е. в совокупности с другими близлежащими органами. Причина повреждения — ножевое или огнестрельное ранения почки, удар острыми предметами, например, шилом, заточкой, вилами и др. Поражение почек, в зависимости от того как ударили, происходит:

  • по касательной, задев верхние слои;
  • сквозное ранение, при котором орган рассекается;
  • размозжение, когда почка лопается на отдельные куски;
  • отсечение — орган отделяется от ножки с сосудами.

У больного может присутствовать шок.

Основные симптомы проявляются так:

  • боль;
  • шоковое состояние;
  • почечное кровотечение;
  • обильные примеси крови в моче;
  • озноб или повышенная температура;
  • холодный пот;
  • бледность кожи;
  • обморок.

Методы диагностики

Диагностика ОПН проводится согласно стандартным положениям. Начинается она в кабинете врача со сбора анамнеза. Доктора интересуют такие сведения:

  • Наличие или отсутствие хронических патологий;
  • Медикаменты, принимаемые в последний месяц;
  • Возможность контакта с ядами или токсинами;
  • Перенесенные патологии в течение последних 2 месяцев.

Затем у больного выясняют клинические проявления болезни:

  • Насколько ярко выражено снижение общего количества мочи;
  • Есть ли отечность;
  • Проявляет ли себя интоксикация;
  • Характеристика аппетита, качества сна, общего самочувствия;
  • Присутствуют ли признаки нарушения работы ЖКТ.
Методы диагностики

Затем доктор проводит пальпацию почек, выясняет наличие отеков и их степень выраженности, состояние кожи и слизистых.

Читайте также:  Энурез у мальчиков в Саратове, в России, как лечить энурез

На основании данных анамнеза и визуального осмотра пациента врач определяет необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

  • Кровь – общее и биохимическое исследование;
  • Моча – общий анализ;
  • Исследование кислотности кровяного русла и концентрации электролитов;
  • Электрокардиограмма;
  • Показания артериального давления в динамике;
  • Специфика диуреза;
  • Диагностирование наличия С-реактивного белка;
  • УЗИ почек;
  • Если есть подозрения на осложнения в виде отека легких, назначается рентгенографическое исследование;
  • По показаниям назначается консультация узких специалистов, КТ и МРТ.

Важной частью диагностических мероприятий является проверка наличия или отсутствия в мочевом пузыре биологической жидкости. Определяется этот показатель катетеризацией. Этот же способ позволяет выяснить наличие или отсутствие препятствия в мочеточнике.

Лечение

Задачи врача на олигоанурическаой стадии:

  1. восстановить кровоснабжение;
  2. откорректировать сосудистую недостаточность;
  3. решить проблему с дегидрацией.
Лечение

При такой патологии, как острая почечная недостаточность, лечение зависит от первопричины и степени повреждения.

Вводят глюкокортикоиды, цитостатики. При инфекционном заболевании добавляют антибиотики и антивирусные препараты. Во время гиперкальциемического кризиса колют Фуросемид, раствор хлорида натрия.

Для коррекции водно-солевого баланса внутривенно вводят глюкозу и глюконат натрия, Фурасемид. Иногда ограничивают прием жидкости. Экстракорпоральная гемокоррекция позволяет вывести из организма токсины – причины ОПН. Назначают плазмаферез и гемосорбцию.

При обструкции удаляют камни из почек, опухоли и стриктуры мочеточников. Неотложная помощь при острой почечной недостаточности, как правило, заключается в введении инъекции Допамина для снижения вазоконстрикциисосудов почек. Дренируют раны и удаляют некрозы. Гемодиализ назначают при уремии, гипергидратации и ацидозе.

Лечение

В период восстановления назначается диета при острой почечной недостаточности, которая вводит ограничение на поступление соли, белков и жидкости. В этот период восстанавливается вывод продуктов азотистого обмена.

Возможные последствия ушиба

Ушиб почки нередко сопровождается повреждением других органов: легкого, кишечника. При серьезных травмах возможен отрыв лоханки, мочеточника, что приводит к наполнению кровью и мочой брюшной полости. Если вовремя не диагностировать разрывы и не принять меры, возможно воспаление брюшины (перитонит), что является смертельно опасным состояниям. Без грамотных и вовремя предпринятых мер человек может погибнуть. Могут появиться и другие осложнения ушиба почки:

  • сепсис;
  • пиелонефрит (и другие воспалительные заболевания почек);
  • анемия, из-за потери крови;
  • камни в почках;
  • атрофия почек;
  • нефрэктомия;
  • нефрогенная артериальная гипертензия;
  • псевдоаневризма;
  • стеноз почечных артерий.

Последствий ушиба много. Поэтому необходимо наблюдение врача при любых условиях лечения: дома или в стационаре.

Специальной профилактики ушиба почки нет. Главное правило – быть осторожным и избегать травм спины. Кроме этого, лечить болезни мочевыделительной системы, укреплять слабые мышцы спины и вести здоровый образ жизни.

Чем помочь почкам быстрее восстановиться

Лечение

Цели лечения

  • Стабилизация состояния;
  • устранение причины острого повреждения почек;
  • восстановление диуреза;
  • ликвидация азотемии крови и нарушения электролитного баланса;
  • профилактика осложнений;
  • профилактика формирования хронической болезни почек.

Образ жизни и вспомогательные средства

Если у пациента имеется хроническое заболевание, которое может привести к нарушению работы почек, или если он принимает по назначению врача лекарственные препараты, которые могут вызвать почечную недостаточность, то задача врача — подробно объяснить ему о возможных негативных последствиях заболевания или получаемого лечения.

Читайте также:  Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала (уретры)

При выявлении острого повреждения почек, в зависимости от тяжести состояния, выраженности отеков и причины, которое вызвала нарушение работы почек, врач может рекомендовать:

  • снизить потребление соли до 3 г в сутки;
  • ограничить количество жидкости;
  • снизить потребление белка;
  • исключить из питания продукты, богатые калием и фосфором.

Вне зависимости от причины болезни, всем пациентам необходимо отказаться от употребления алкоголя.

Лекарства

Лечение острого повреждения почек проводится в стационаре. Терапия включает в себя лечение основного заболевания и непосредственно острого почечного повреждения.

В лечении ОПП используют следующие медикаменты:

  • диуретики;

  • кальция полистиролсульфонат;

  • карбонат кальция;
  • инфузионная терапия (глюкоза, коллоидные, кристаллоидные растворы);
  • ингибитор ксантиноксидазы (аллопуринол);
  • вазопрессоры (вазопрессин, норадреналин, добутамин, допамин);
  • глюкокортикоидные гормоны;
  • альбумин;
  • антикоагулянты;
  • антимикробные препараты.

Процедуры

Заместительная почечная терапия:

  • гемодиализ;
  • гемофильтрафия;
  • перитонеальный диализ (данный метод не требует специализированного отделения гемодиализа, поэтому может использоваться тогда, когда нет технических возможностей для проведения других методов, а также при нестабильной гемодинамике пациента).

Абсолютные показатели к заместительной почечной терапии:

  • нарастание азотемии и снижение количества выделяемой мочи;
  • метаболический ацидоз, который не купируется медикаментозно (рН крови 7,1 и выше);
  • массивные отеки, которые не проходят на фоне лечения диуретиками.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется при постренальной ОПП, когда необходимо в кратчайшие сроки возобновить отток мочи.

Хирургическое вмешательство может включать в себя:

  • установку трансуретрального катетера;
  • постановку нефростомы — дренажной трубки, которая устанавливается в почечную лоханку при невозможности восстановить отток мочи по мочеточнику;
  • удаление опухолевых масс;
  • удаление камней из почек.

Ренальное острое почечное повреждение

Лечение в значительной мере зависит от характера вызвавшего ОПП заболевания, поэтому терапия ОПП включает мероприятия, направленные на его лечение.

Гломерулонефрит и васкулит. ОПП, развивающееся на фоне системных заболеваний или патологии сосудов и клубочков, требует дифференциальной диагностики причин поражения. При первичном и вторичном ГН специфическое лечение проводится только после получения результатов биопсии почек и ряда лабораторных тестов. Лечение включает использование глюкокортикоидов и/или циклофосфамида, также других иммуносупрессивных препаратов (микофенолаты, ритуксимаб и др.), в некоторых случаях – плазмафереза (изложено в главах 4 и 6).

Клинически сходные с гломерулонефритом, но не являющиеся типичными воспалительными заболеваниями, болезни такие как ТМА (ТТП, ГУС, см. главу 8), сочетание их с АФС, злокачественная АГ требуют проведения других неотложных методов лечения (антигипертензивная терапия, антикоагулянты, обменное переливание свежезамороженной плазмы и др.).

Острый интерстициальный нефрит. Если выявлен препарат, который стал причиной ОИН, отмена его — первый обязательный этап лечения. Бактериальные этиологические факторы следует устранять соответствующими антибиотиками. В других терапевтических мерах нет необходимости, если нарушение функций почек незначительное. Но если нарушение функций сохраняется в течение недель или оно тяжелое, ускорить процесс восстановления функций может кратковременное назначение высоких доз преднизолона (60 мг/сут в течение 3-4 нед). Перед назначением преднизолона крайне важно подтвердить диагноз с помощью биопсии почки (глава 13).