Лечение стриктуры уретры

Стриктура уретры — это заболевание, которое характеризуется сужением мочеиспускательного канала, в частности, его внутреннего просвета.

Диагностика стриктур уретры

Как правило, пациенты обращаются к врачу с жалобами на значительное ослабление струи мочи, при этом мочеиспускание остается безболезненным. Заподозрить стриктуру позволяет выполнение урофлоуметрии. В ходе ее проведения пациент осуществляет мочеиспускание в воронку прибора, снабженную регистрирующими скорость мочепускания. При стриктуре уретры будут крайне низкая максимальная и средняя скорость мочеиспускания и, самое важное, отсутствие пиков повышения скорости.

Диагностика стриктур уретры

Следующим важным этапом будет выполнение уретрографии — рентгенологического исследования мочеиспукательного канала после его наполнения рентгенконтрастным веществом. Также проводится визуальный осмотр просвета уретры с помощью эндоскопического инструмента — уретроскопия.

Диагностика стриктур уретры

Классификация

Если дефект появляется с рождения, он признается врожденным. Когда стриктура образуется в течение жизни, ее называют приобретенной.

По длине рубцы бывают:

  • Длинными – более 2 см.
  • Короткими – менее 2 см.

Когда поражено 2/3 мочеиспускательного канала, речь идет о субтотальной стриктуре. Если же рубцом охвачен практически весь канал, диагностируется тотальная стриктура. При закупорке всего просвета уретры признается ее облитерация.

По этиологии выделяют такие типы стриктур:

  1. Воспалительные. Вызваны инфекционно-воспалительными заболеваниями.
  2. Травматические. Спровоцированы травмированием тканей мочевого канала.
  3. Ятрогенные. Появляются после врачебных вмешательств, неправильно выполненных манипуляций.
  4. Идиопатические. Причина не была установлена.

Стриктура бывает первичной, неосложненной, а также рецидивирующей, осложненной свищами, абсцессами.

Радикальное хирургическое лечение

Результат восстановления уретры напрямую зависит от следующих факторов:

  • васкуляризации собственно тканей уретры (слизистой и губчатого тела) после иссечения рубцов (края уретры должны быть розовыми и адекватно кровоточить);
  • степени натяжения и точной аппроксимации тканей в анастомозе (чрезмерное натяжение приведет к ишемии тканей в зоне сшивания, и как следствие к рецидиву стриктуры);
  • достаточной плотности предлежания уретрального анастомоза к тканям периуретрального ложа (периуретральная пустота создает условия для избыточного рубцевания периуретральных тканей и сдавливания уретры). Следует воздерживаться от избыточного иссечения периуретральных рубцов, особенно в зоне тазовой диафрагмы и простаты. Ткани ложа должны мягко окружать уретральные анастомозы. (Бережное отношение к тканям ложа создает условия для их адекватной регенерации вокруг уретры и предупреждает рецидив стриктуры);
  • процессов репарации тканей стриктуры уретры:
  • прецизионности гемостаза в ране:
  • инфицированности операционной раны (уровень обсемененности должен быть максимально низким — < 105 микробных тел в 1 г ткани);
  • качества отведения мочи посредством цистостомы (особенно важно в течение 10-12 дней до завершения эпителизации анастомоза);
  • понимания роли уретрального катетера — он способен провоцировать воспаление и фиброз тканей. Между заживлением раны и длительностью уретральной катетеризации не существует абсолютной зависимости. Так, известно, что только 8-10 месяцев стентирования уретры могут предупредить развитие стриктуры. Понятно, что никто в клинической практике не рискнет на столь длительную катетеризацию;
  • техники сшивания тканей и применяемых шовных материалов:

Итак, на результат пластики уретры, когда восстанавление происходит за счет собственных тканей пациента, влияет множество факторов, к которым добавляются новые, если для восстановления уретры используются пластические материалы:Пример лоскутов в уретральной хирургии:

  • кожные полнослойные лоскуты из крайней плоти, кожи полового члена, мошонки, промежности, взятые на широком основании, куда входят фасции, в некоторых случаях — жировая клетчатка;
  • лоскуты влагалищной оболочки яичка на широком основании (оболочки мошонки).

Факторы, влияющие на результат восстановления уретры с помощью лоскутов:

  • повреждение сосудов основания лоскута в период его выкраивания;
  • избыточное натяжение ножки лоскута в периоде вшивания лоскута в уретру;
  • сдавление ножки лоскута после операции гематомой или серомой.
  • сопоставление поверхности лоскута со слизистой уретры. Вворачивание лоскута внутрь приводит к образованию грубого рубца;
  • затягивание узлов до соприкосновения лоскута с уретрой. Чрезмерное натяжение провоцирует ишемию анастомоза.

ТрансплантатПример трансплантатов в уретральной хирургии:

  • слизистая губы и/или щеки;
  • слизистая мочевого пузыря;
  • кожа крайней плоти, заушной области.

Факторы, влияющие на результат трансплантации тканей при восстановлении уретры:1. Заготовка трансплантата:

  • выбор ткани для пересадки;
  • выбор донорской зоны;
  • размер пересаживаемого трансплантата должен быть больше размера дефекта на 10-15 %, так как после пересадки он будет стягиваться;
  • размер выкраиваемого трансплантата должен быть на 40% больше пересаживаемого трансплантата, так как после выкраивания трансплантат сокращается в размере на 40%.

2. Подготовка трансплантата к пересадке:

  • очистка трансплантата (кожи, слизистой губы) от жировых тканей, чтобы обеспечить более тесный контакт сосудов трансплантата с сосудами ложа. Чем тоньше трансплантат, тем выше шанс полного приживления и снижения риска вторичного сокращения его в размере;
  • поддержание влажности и ассептичности трансплантата (хранение в физиологическом растворе с антибиотиками).

3. Подготовка ложа к пересадке:

  • минимальная, но достаточная коагуляция, так как важно сохранить васкуляризацию ложа.

4. Выживание трансплантатов — сложный процесс:

  • первые 2-3 суток — питание за счет диффузии жидкости из ложа реципиента. Спаяние трансплантата с ложем обеспечивается за счет фибрина;
  • реваскуляризация трансплантата развивается на 3-5-е сутки с восстановлением кровообращения на 4-7-е сутки.

5. Иммобилизация трансплантата

Резекция уретры с концевым анастомозом

Рисунок 31. Схема простой и расширенной резекции уретры с прямым анастомозом «конец в конец»Такая хирургическая техника называется «резекция уретры и анастомотическая уретропластика».Рисунок 32. Схема резекции уретры с концевым анастомозом (А) и анастомотической уретропластикой (Б)Заместительная уретропластикаРисунок 33. Схема заместительной уретропластики при сохранении уретральной «дорожки»Выбор техники реконструкции уретры зависит от:

  • локализации стриктуры (головчатая, пенильная или бульбозная);
  • протяженности стриктуры;
  • состояния собственно кожи полового члена, мошонки, промежности;
  • наличия осложнений, сопровождающих стриктуру уретры (уретрит, свищи, инфильтраты, камни и т.д.);
  • опыта хирурга.

Симптомы

Симптомы стеноза уретры могут варьироваться от незначительных симптомов до полного недержания мочи. На начальных стадиях стриктуры уретры симптомы могут не наблюдаться:

Симптомы
  • Мочевой поток более тонкий, прерывистый, спиралевидный и нерегулярный.
  • Трудности с мочеиспусканием, вплоть до удержания мочи (неотложная медицинская помощь).
  • Вместо струи моча капает.
  • Кровь в моче или сперме.
  • Наличие остаточной мочи после препятствия к потоку мочи.
  • Боли в области таза.
  • Цистит.
  • Жжение при мочеиспускании.
  • Слабый поток мочи.
  • Необходимо напрягать мышцы живота во время мочеиспускания.
  • Подтекание мочи.

Диагностика стриктуры у мужчин

Правильная постановка диагноза требует проведения тщательной диагностики. На консультации уролог в первую очередь собирает анамнез. На основании жалоб пациента он может предположить факторы, которые спровоцировали развитие болезни, и поставить предварительный диагноз, после чего направляет пациента на диагностические процедуры. Как правило, диагностика включает в себя следующие мероприятия:

Лабораторные исследования. Без этого не обойтись в случае, если имеется подозрение на стриктуру воспалительного характера:

Диагностика стриктуры у мужчин
  • у пациента берут мазки на инфекции, которые передаются половым путем, при этом используются методы ПЦР, ПИФ;
  • общий анализ мочи для обнаружения отклонений (в частности, эритро- и лейкоцитурии, пиурии и др.);
  • бакпосев мочи, который позволяет выявить инфекции и их возбудителей и определить их чувствительность к антибиотикам.

Скрининговые методы. К этим методам относятся такие исследования:

  1. Урофлоуметрия, которая необходима для оценки скорости потока мочи. Заключается процедура в том, что больной мочится в емкость, подключенную к урофлоуметру. Как только мужчина завершил акт мочеиспускания, аппарат выдает результаты по средней и максимальной скорости процесса опорожнения мочевого пузыря. Результаты могут стать дополнительным основанием для постановки диагноза, но нужно учитывать, что скорость мочеиспускания снижается и при других урологических заболеваниях.
  2. Цисто-, профилометрия и видеоуродинамическое исследование обычно проводят в комплексе, сочетая с другими методами исследований, чтобы получить еще более достоверные данные.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Метод применяется сразу же после мочеиспускания. Это необходимо для того, чтобы определить наличие остаточной мочи в пузыре, ее объем. В норме остатков быть не должно или они не должны превышать 30 мл. Полученные результаты позволяют судить о степени нарушений функций мочеполовой системы.

Диагностика стриктуры у мужчин

Рентгенологическая оценка. Чтобы оценить локализацию и длину стриктуры, применяются ретроградная уретрография, антероградная цистоуретрография, мультиспиральная цистоуретрография, которые также определяют наличие или отсутствие дивертикулов, камней и других осложнений в области уретры и мочевого пузыря. Так, ретроградная уретрография заключается в том, что в уретру пациента вводят специальное вещество, после чего выполняются рентгеновские снимки. Процедура производится совместно урологом и рентгенологом. В результате получают полную клиническую картину заболевания.

Читайте также:  В чем заключается опасность дивертикула мочевого пузыря

Эндоскопическая диагностика. Она необходима для наблюдения зоны стриктуры, чтобы сделать окончательное заключение о причинах заболевания. К этим методам относятся уретро- и цистоскопия, в ходе которых одновременно выполняется и биопсия тканей для исследования морфологии заболевания. Уретроскопию выполняют не только с целью диагностики, но и с лечебной целью, чтобы рассечь стриктуру. Однако это возможно лишь в случае с короткой стриктурой, не превышающей длину 2 см.

Особенности нарушения у женщин

Стриктура уретры у женщин встречается реже по причине меньшей длины мочеиспускательного канала.

Среди причин, которые привели к развитию данной патологии у женщин можно отнести:

  • полученные травмы при родах (трудные роды) или во время полового контакта;
  • серьезные ушибы;
  • переломы костных структур таза;
  • хронические воспалительные процессы органов малого таза;
  • венерические заболевания.

В группу риска попадают женщины после проведения гинекологических операций, которые приводят к ущемлению, образованию рубцов на соединительной ткани и слизистой оболочке уретры.

При диагностировании данной патологии у женщин, в некоторых случаях отмечают опущение вниз влагалищных стенок, на которые оказывает постоянное влияние и давление переполненный мочевой пузырь.

Сужение уретры может иметь различную локализацию, но редко достигает большой степени.

В большинстве случаев диагностируют сужение наружного отверстия канала, реже – в передней, средней трети мочеиспускательного канала, в задней части уретры.

Опасность данной патологи у женщин заключается еще и в том, что дно или стенки переполненного мочевого пузыря оказывают давление на соседние органы – влагалище, матку и могут привести к их смещению.

При диагностировании данного заболевания, чтобы избежать полной облитерации канала, тяжелых осложнений, необходимо назначить соответствующее лечение.

Стриктура уретры: причины, симптомы и лечение в статье уролога Лелявин К. Б

Стриктурная болезнь уретры (стеноз мочеиспускательного канала) — достаточно частая причина обращения пациентов к урологу. Стенозом называется полное нарушение проходимости или обструкция. Это очень тяжелое состояние, значительно ухудшающее качество жизни пациента, а порой приводящее к инвалидизации.

Первые упоминания об этом заболевании были обнаружены на папирусах в гробницах фараонов около 3000 лет назад. Также упоминания о данной проблеме можно найти и в индийских Ведах, трудах Гиппократа и Авиценны.

Стриктура мочеиспускательного канала (после доброкачественной гиперплазии предстательной железы) является второй по частоте причиной затруднённого мочеиспускания — ей страдает 1% мужчин.

Уретральные стриктуры могут возникнуть в любом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола. Значительно реже они встречаются у женщин.

К сожалению, в настоящее время отсутствует единое определение стриктуры уретры, которое полностью отражало бы суть происходящих функциональных изменений и удовлетворяло бы специалистов уретральной хирургии. Чаще всего используется следующее определение:

Стриктурой уретры называется рубцовое сужение просвета мочеиспускательного канала, которое сопровождается нарушением проходимости различной степени выраженности.

Всемирная организация здравоохранения и Международная урологическая ассоциация (SIU) рекомендуют определение, согласно которому под стриктурой мочеиспускательного канала рассматривают фиброзное сужение/стеноз любой части уретры, окружённой губчатым телом, возникшее в процессе формирования спонгиофиброза.[11] Сужения задней части уретры, которые не связаны с переломом таза, обозначаются термином «стеноз». К нерекомендованным понятиям относятся «стриктура задней уретры» и «стриктура шейки мочевого пузыря».[7]

Большинство уретральных стриктур являются приобретёнными. Выделяют четыре основные причины:

  • ятрогенная;
  • идиопатическая;
  • травматическая;
  • воспалительная.

Самую большую долю занимают ятрогенные стриктуры уретры, которые по данным разных авторов составляют от 33% до 45%.[1][2][13] Такие стриктуры мочеиспускательного канала являются последствием различных уретральных (медицинских) манипуляций.

Стриктура уретры: причины, симптомы и лечение в статье уролога Лелявин К. Б

Следует признать, что возрастание травматизма (производственного и бытового), а также существенное развитие хирургии предстательной железы, мочевого пузыря, частое выполнение различных эндоуретральных манипуляций способствовали существенному росту числа пациентов с рубцовыми стриктурами/стенозами мочеиспускательного канала.[12]

Ведущие причины формирования ятрогенных стриктур уретры:

  1. Трансуретральные вмешательства, включая травматическую катетеризацию уретры.
  2. Посткатетерные стриктуры:
  3. ишемические;
  4. поствоспалительные;
  5. постлучевые;
  6. введение агрессивных химических веществ (серебро- и спиртосодержащие вещества);
  7. неудачное лечение гипоспадии;
  8. неоднократные бужирования.

Около 30% стриктур уретры являются идиопатическими (вызваны неустановленными причинами или возникли самопроизвольно). Наиболее вероятной причиной таких стриктур считается ранее незамеченная незначительная травма, например, повреждение промежности во время езды на велосипеде, мотоцикле или лошади.[7]

Читайте также:  Какие таблетки выпить если застудил мочевой пузырь

Идиопатические стриктуры часто локализуются в бульбозном отделе уретры и возникают преимущественно у молодых пациентов мужского пола (48%).[9] Вероятнее всего, это связано с недиагностированной детской травмой или врождённой аномалией развития уретры. У пожилых пациентов возможным механизмом являются снижение кровоснабжения и ишемия тканей.

Следующей возможной причиной развития патологии является разрыв мочеиспускательного канала в результате травмы, перелома костей таза (у 10%) и огнестрельных ранений. Повреждение заднего отдела уретры при травматизации костей таза во время автомобильной катастрофы возникло у 68-84% пациентов, а у 25-60% — при падении на промежность.

Воспалительные заболевания, такие как бактериальный уретрит, облитерирующий баланит, лихен склероз, также могут привести к формированию уретральной стриктуры. Бактериальный (гонококковый) уретрит как фактор развития стриктуры чаще встречается в развивающихся странах. Другие причины составляют лишь незначительную часть.

Более наглядно основные причины развития стриктуры уретры представлены в таблице ниже.

Врождённые патологииТравмы

Идиопатические нарушения Ишемия
Инфекция Радиотерапия
Катетеризация Лихен склероз
Трансуретральные манипуляции Неудачное лечение гипоспадии

Симптомы

Самые первые признаки уретрита у мужчины способны возникнуть в разное время: спустя несколько часов (при аллергическом виде болезни), через 3-21 день (если причиной стали болезнетворные микроорганизмы, в зависимости от вида возбудителя), через несколько месяцев (вирусный уретрит) или даже несколько лет (туберкулезный уретрит).

Подробнее о причинах и симптомах трихомонадной формы заболевания рассказывает врач дерматовенеролог, уролог Сергей Геннадьевич Ленкин:

Характерными проявления заболевания становятся:

  • Болезненное мочеиспускание.
  • Выделения из уретры (характер которых связан с типов возбудителя).
  • Чувство жжения и зуд полового члена.

Когда патология переходит в хроническую форму, симптомы могут полностью исчезать, за исключением небольшого дискомфорта в паховой области.

Таблица 2. Симптомы уретрита, исходя из вида заболевания

Вид уретрита Характерные симптомы
Гонорейный Отличается резкой болью в момент мочеиспускания. При этом моча становится мутной и в ней заметны следы гноя. В сперме можно обнаружить кровяные прожилки. Из уретры появляются выделения желтого цвета.
Микоплазменный Обычно сопровождается гонорейным или трихомонадным видом патологии.
Вирусный Имеет незначительные симптомы или вообще развивается без особых признаков. Иногда (очень редко) у пациента появляется воспаление конъюнктивы или суставов.
Трихомонадный Сопровождается постоянным зудом и затрудненным мочеиспусканием. Появляются бело-серые выделения.
Бактериальный Имеет стертые симптомы и характеризуется гнойными выделениями, которые могут появиться спустя несколько месяцев после заражения.
Микотический (грибковый) Отличается бледно-розовыми жидкими выделениями. На стенках уретры можно увидеть творожистый налет. Через 21 день после инфицирования, у мужчины появляется жжение и зуд половых органов.
Уреаплазменный Редко возникает самостоятельно. Как правило, он сопровождается трихомониазом или гонорейным уретритом. Во время мочеиспускания появляется жжение, которое обостряется после секса или приема алкоголя. Выделения имеют зеленый оттенок.
Хламидийный В основном не имеет выраженной симптоматики.
Гарднереллезный Отличается отсутствием симптомов.
Туберкулезный Может сопровождать туберкулез почки или генитальный туберкулез.
Конгестивный Редко имеет свои симптомы.
Аллергический Всегда сопровождается отеком и зудом.
Травматический Проявления заболевания зависят от степени повреждения слизистой уретры. Основные симптомы – чувство жжения и болезненность мочеиспускания.

Возможные осложнения и последствия

Несвоевременное или неправильное лечение уретрита у мужчин опасно появлением серьезных осложнений. Инфекционно-воспалительный процесс может распространяться на другие органы малого таза, приводя к развитию пиелонефрита, цистита, орхита, баланопостита, а также простатита, который, в свою очередь, способен стать причиной бесплодия и половых дисфункций.

Примерно в половине случаев уретрит у мужчин имеет латентное (скрытое) течение, когда симптомы либо вообще отсутствуют, либо имеют настолько невыраженный характер.

Следствием гонококкового уретрита у мужчин может стать стриктура (сужение) уретры. Хламидийный уретрит может послужить причиной развития синдрома Рейтера, который проявляется сочетанным поражением суставов, органов мочевыделительной системы и конъюнктивы.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении патологии и проведении пластики на уретре, прогноз довольно благоприятный. Некоторое время пациент должен проверяться у врача-уролога и тщательно контролировать процесс мочеиспускания. Чтобы не возникло такой проблемы, следует предпринимать профилактические меры. Важно вовремя лечить заболевания половых органов и мочевыводящей системы. Не допускать травм и неблагоприятных воздействий на мочеиспускательный канал. Во время половых контактов использовать средства защиты, чтобы избежать инфицирования.