Трофобластическая болезнь в гинекологии

Более чем в 80% случаев трофобластическая болезнь проявляется в доброкачественной форме (частичный и полный пузырный занос), но 20% приходится на злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному,трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидно клеточную трофобластическую опухоль).

Как выявить гестационную трофобластическую болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь является общепринятым медицинским термином, который объединяет различные формы неоплазии сплошного клеточного покрова зародышевого комплекса – хорион-карциному, частичный, полный и инвазивный пузырный занос, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидную опухоль.

Причины возникновения гестационной трофобластической болезни

Этиогенез гестационной трофобластической болезни ассоциирован с:

  • особыми свойствами яйцеклетки;
  • иммунологическими факторами;
  • влиянием на наружный слой клеток зародыша вирусов;
  • чрезмерной активностью фермента, способного расщеплять кислые муко-полисахариды – гиалуронидазы;
  • недостаточным количеством в организме беременной женщины белка;
  • хромосомными мутациями.

Патогенез

Трофобластическая болезнь может развиться как в гестационный период, так и вскорости после его завершения. Трансформация структур клеточной массы зародыша, которые принимают участие в формировании ворсинчатого хориона, чаще всего возникают на фоне:

  • искусственного или самопроизвольного прерывания беременности;
  • эктопической беременности;
  • осложненного родо-разрешения.

Клинические проявления

Пузырный занос характеризуется появлением у женщины неукротимой рвоты и кровянистых выделений, отсутствием сердцебиения и активности плода. На раннем сроке беременности патологический процесс может осложниться преэклампсией, маточной инфекцией, геморрагическим шоком, сепсисом.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа проявляется в виде маточного кровотечения.

При хорион-карциноме (злокачественной трансформации эпителиального слоя внешней оболочки зародыша, которая формирует плаценту) у пациенток наблюдаются боли в нижней части живота и паховой области, серозно-кровянистые выделения с примесью гноя из половых путей. Метастазирование опухоли сопровождается симптоматикой хорион-карциномы на пораженных органах.

Диагностика

Диагностирование и клиническое разграничение разновидностей трофобластической болезни основывается на итоговых данных:

1. Сбора анамнеза.

2. Гинекологического осмотра.

3. Консультаций уролога, абдоминального хирурга, нейрохирурга, пульмонолога.

4. Лабораторных исследований:

  • гемограммы – для оценивания состояния кроветворной системы;
  • общеклинического анализа мочи – для оценивания мочевыделительной способности почек;
  • биохимического анализа крови – для измерения уровня содержания хорионического гонадотропина, печеночных трансаминаз, общего белка и его фракций, креатинина и мочевины;
  • гистологического анализа образцов биоматериала, полученных при лапароскопии, диагностическом кюретаже матки, пункции метастазов, резекции опухоли стенки вагины.

5. Инструментального обследования, включающего:

  • трансвагинальную ультрасонографию – для обнаружения опухолей трофобласта, наличия на яичниках текалютеиновых кист;
  • магнитно-резонансную томографию головного мозга;
  • ультрасонографию почек и брюшных органов;
  • позитронно-эмиссионную и компьютерную томографии;
  • рентгеноскопию органов грудной клетки;
  • ангиографию сосудов малого таза.
Читайте также:  ИГХ при раке молочной железы расшифровка результатов

Методы лечения

Тактика лечебных мероприятий при трофобластической болезни зависит от ее формы и стадии – могут применяться:

  • вакуум-экстракция с контрольным выскабливанием маточной полости;
  • гистерэктомия, позволяющая удалить опухолевые ткани и сохранить орган;
  • радикальная гистеротомия (ампутация матки).

Злокачественное течение патологического процесса требует проведения химиотерапии.

Классификация трофобластической болезни

Международная классификация различает доброкачественные формы трофобластической болезни (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее и метастазирующее клиническое течение низкой либо высокой степени риска.

Согласно клинической классификации FIGO, выделяют следующие стадии трофобластической болезни:

  • I – локализация трофобластического новообразования ограничена маткой
  • II – трофобластическая неоплазия распространяется на широкую связку матки, придатки, влагалище, но ограничивается гениталиями.
  • III – кроме поражения половых органов, определяются метастазы в легкие
  • IV – кроме легочных метастазов, определяются поражения селезенки, почек, ЖКТ, печени, головного мозга.

Диагностика трофобластической болезни

В анамнезе у всех пациенток отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами или тубэктомией по поводу внематочной беременности. Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, а также на боли в животе или груди, головную боль, при наличии метастазов в легких беспокоит кашель.

Во время гинекологического осмотра отмечаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. По данным УЗИ могут быть выявлены узловые образования на матке, наличие гроздевидных образований в эндометрии, тека лютеиновые кисты яичников. Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена. Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания полости матки, или лапароскопии, обязательно в стандарте обследования проводится рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости.

Симптоматика

Клиническая картина этой группы заболеваний может проявляться как во время беременности, так и спустя 3-12 месяцев после родоразрешения. При этом следует отметить, что клиническая картина доброкачественной и злокачественной опухоли практически не различается.

Трофобластическая болезнь не имеет специфической клинической картины и может характеризоваться следующим образом:

  • уровень ХГЧ существенно превышает норму, которая оптимальна для того или иного срока беременности;
  • кровянистые выделения с пузырьками вне менструального цикла;
  • тошнота, которая часто сопровождается рвотой;
  • слабость, недомогание;
  • отечность рук и ног, что будет наиболее ярко выражено в утреннее время;
  • повышенное артериальное давление;
  • тест на беременность может быть положительный, но никаких других достоверных признаков нет;
  • судороги, парезы;
  • боли тянущего, ноющего характера внизу живота;
  • субфебрильная, повышенная температура тела;
  • боль и дискомфорт во время мочеиспускания;
  • симптоматика интоксикации организма;
  • если есть хронические заболевания, то возможен рецидив.
Читайте также:  Когда назначают химиотерапию после удаления яичников

Подобная клиническая картина, если не принимать во внимание результаты лабораторных анализов, может присутствовать и при других гинекологических заболеваниях, поэтому нужно немедленно обращаться за медицинской помощью.

Диагностика

Предварительный диагноз ТБ выставляется после тщательного изучения анамнеза, сбора жалоб и проведения гинекологического осмотра. В анамнезе врач обращает внимание на недавнее завершение беременности (произошедший аборт или выкидыш, роды, удаление маточной трубы). Основные жалобы пациенток включают: отсутствие менструаций, появление ациклических кровотечений и меноррагий, абдоминальных, головных болей и болей в груди, кашель с отхаркиванием крови. При гинекологическом исследовании выявляется цианотичность влагалищной слизистой и шейки матки, метастатические очаги багрового цвета на вагинальных стенках. Пальпаторно определяется увеличенная, тугоэластичная матка с бугристой поверхностью и ограниченной подвижностью. При прощупывании матки возможна болезненность, что говорит о прорастании опухоли в клетчатку малого таза. В половине случаев пальпируются двухсторонние кисты яичников.

Дополнительные методы обследования:

Диагностика
  • УЗИ органов малого таза. Ультразвуковое исследование проводится с трансвагинальным датчиком, информативность метода составляет 90%. Позволяет определить размеры матки, выявить текалютеиновые кисты яичников, при ПЗ обнаружить отсутствие плода и мелкокистозную гомогенную ткань в виде гроздевидного конгломерата. При трофобластической опухоли определяются размеры, локализация и строение (солидное, смешанное, сосудистое) узлов.
  • Рентгенография грудной клетки. Позволяет выявить метастазы в легочной ткани, их количество и локализацию.
  • УЗИ органов живота, печени, почек. Проводится с целью исключения/подтверждения метастазов.
  • КТ, МРТ головного мозга.
  • Тазовая ангиография. Выполняется при подозрении на хорионэпителиому и деструирующий ПЗ. Позволяет выявить интрамуральные и подслизистые узлы трофобластического образования, их расположение и размеры.
  • Гормональные исследования Определяется содержание ХГЧ в крови и моче, в случае ТБ его уровень повышается в несколько раз. Также проводят определение трофобластического β-глобулина, что дает возможность ранней диагностики потенциально прогрессирующих форм ТБ даже при низких значениях ХГЧ. Снижение плацентарного лактогена в крови больной подтверждает наличие ПЗ на фоне низкого содержания ХГ. Прогрессирующее снижение плацентарного лактогена говорит о возможном злокачественном перерождении ПЗ.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика заболевания начинается с изучения и анализа гинекологического анамнеза (количество перенесенных внематочных беременностей, выкидышей, абортов, болезней и пр.). Также определяется локализация болезненных ощущений в животе, груди и характер вагинальных выделений (умеренные, интенсивные, мажущие).

Затем акушер-гинеколог проводит гинекологическое обследование, в ходе которого могут быть обнаружены следующие критерии диагноза:

  • наличие размягченных узлов;
  • цианоз слизистых внутренних гениталий;
  • неравномерное увеличение матки, болезненность органа при обследовании;
  • наличие метастазированных очагов (темно-вишневые образования).

Поскольку трофобластическая болезнь не сопровождается специфической симптоматикой и указанные нарушения могут быть проявлениями других гинекологических патологий, установить точный диагноз с помощью перечисленных диагностических методов невозможно. При подозрениях на трофобластическую болезнь проводятся дополнительные клинические исследования.

Читайте также:  А если зашалила печень, или разберем опухоли этого органа

Обязательным в диагностике патологии считается трансвагинальное УЗ-обследование, которое обеспечивает детальное обследование яичников, фаллопиевых труб и матки. Проведение УЗИ позволяет обнаружить опухолевые новообразования на ранних стадиях развития. Подтверждает диагноз обнаружение кист яичника, появление которых часто сопровождает трофобластическую болезнь.

Из лабораторных методов пациентке назначается анализ крови на уровень ХГЧ. При трофобластических опухолевых новообразованиях концентрация хорионического гонадотропина значительно превышает нормальные показатели. Также проводится обследование тканей пораженного органа (биообразец для анализа берется в ходе диагностического выскабливания).

При подозрении на метастазирование опухолевого процесса используются дополнительные диагностические методы, которые позволяют определить локализацию метастазов:

  • МРТ головного мозга;
  • УЗ-обследование внутренних органов;
  • рентгенография грудной клетки;
  • компьютерная томография;
  • тазовая ангиография.

В 80% случаях метастазы распространяются в легкие и головной мозг. Реже поражается печень и почки. При необходимости показана консультация нейрохирурга, пульмонолога.

Причины проявления

Есть несколько предположений по поводу появления и развития болезни трофобласта. Основные – вирусная теория, иммунологическая, ферментативная и дефицит белка.

Специалистами отмечено, что возраст также сильно влияет на проявление патологии трофобласта. Пациентки старшего возраста в пять раз чаще подвержены различным формам этих новообразований.

Еще одним фактором риска будут перенесенные женщиной аборты, выкидыши, случаи внематочной беременности. У женщин восточных стран болезнь трофобласта встречается чаще, чем у жительниц западных территорий.

Женщина, перенесшая пузырный занос, в значительно большей степени подвержена риску образования в дальнейшем хориокарциномы. А если наблюдался полный занос, то риск образования инвазивного пузырного заноса гораздо больше, чем при частичном заносе.

Патологическое преобразование трофобласта может произойти как в процессе беременности (обычной или эктопной), так и после ее завершения – родов или прерывания беременности выкидышем или абортом.

Клиническая картина[править | править код]

Для заболевания характерна следующая клиническая картина:

  • Кровотечения различной интенсивности. Они обусловлены разрушением кровеносных сосудов в месте возникновения опухоли, а также возможными метастазами во влагалище.
  • Увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. В большинстве случаем размер матки больше соответствующего срока беременности.
  • Боли внизу живота. Боли связывают с наличием опухоли в полости матке. Также возможны кинжальные боли при перфорации матки или угрозе ее разрыва.
  • Рвота.
  • Поздний токсикоз.
  • Метастазы.