Постуральный дренаж: показания и методика проведения

При травме грудной клетки с развитием пневмо- или гемоторакса реализуется принцип: открытый пневмоторакс должен быть временно переведен в закрытый, а клапанный и напряженный — в открытый или, лучше, в «клапанный наоборот» (т.е. формируется регулируемый клапан в грудной стенке путем дренирования плевральной полости).

Квалифицированная помощь:

Основным методом лечения при оказании квалифицированной помощи пострадавшим с закрытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом является дренирование плевральной полости.

Дренажная трубка должна иметь просвет около 5 мм и 2—3 окончатых отверстия. Свободный конец дренажной трубки соединяют с клапанным устройством И. А. Шарипова или подключают один из аспираторов, отсосов, обеспечивающих разрежение на уровне 30—40 см При невозможности использования перечисленных методов применяют постоянный дренаж по Бюлау. При лечении открытого пневмоторакса обязательным является применение антибиотиков как внутриплеврально, так и внутримышечно или внутривенно.

При напряженном пневмотораксе производят дренирование плевральной полости во втором межреберье. Дренажную трубку соединяют с односторонним клапаном. Если при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости в течение нескольких дней, как правило, приводит к расправлению легкого и не требует оперативного вмешательства, то при наружном клапанном пневмотораксе необходимо, помимо дренирования, в операционной произвести первичную хирургическую обработку раны грудной стенки и герметизировать плевральную полость снаружи. При гемотораксе большое значение придают ранней и полной аспирации крови из плевральной полости.

Алгоритм подготовки к плевральной пункции

ПОДГОТОВКА К ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ (ПЛЕВРОЦЕНТЕЗ)

Технология выполнения простой медицинской услуги

Алгоритм подготовки к проведению УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы.

ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ УЗИ ПОЧЕК, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Технология выполнения простой медицинской услуги

Цель: Диагностическая.

Показания:По назначению врача.

Противопоказания:нет.

Оснащение:

1. Полотенце

2. Пеленка.

3. Направление на исследование (или медицинская карта)

I. Подготовка к процедуре:

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру

2. Проинформировать пациента о том, что:

– исследование проводится при умеренном наполнении мочевого пузыря, для чего, за 1 час до исследования он должен выпить 1 литр жидкости.

– при себе он должен иметь пеленку, полотенце и направление (или медицинскую карту).

процедуры:

пациента в кабинет УЗИ.

III. Окончание процедуры:

4. Вложить результаты УЗИ в медицинскую карту.

Цель:

1. Лечебная.

2. Диагностическая.

Показания:Плевриты по назначению врача.

Противопоказания:Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Оснащение:

1. Одноразовый набор для плевральной пункции в стерильном пакете: шприц стерильный 60 мл, игла для плевральной пункции, специальный зонд с краном и присоединенным к нему мешком емкостью 2 литра.

2. Шприцы стерильные 2 и 5 мл.

3. Лоток стерильный.

4. Стерильные ватные шарики и марлевые салфетки.

Алгоритм подготовки к плевральной пункции

5. Спирт 70% или раствор хлоргексидина.

6. Пробирки для забора материала в клиническую и цитологическую лаборатории.

7. Стерильная пробирка для забора материала в бактериологическую лабораторию.

8. Раствор трилонга для хранения плевральной жидкости.

9. Раствор новокаина 0,5 % или раствор лидокаина.

10. Рентгенограммы больного.

11. Тонометр.

12. Аптечка с набором сердечно-сосудистых средств, нашатырный спирт.

13. Перчатки резиновые 2 пары, маска.

14. Лоток для сброса.

15. Ёмкости с дез. растворами.

I Подготовка к процедуре:

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру и отсутствие аллергии на новокаин или лидокаин.

2. Предложить/ помочь пациенту раздеться по пояс.

3. Помочь пациенту занять нужное положение: сидя, опираясь на спинку стула (на нее можно положить подушку, чтобы больному было удобно)

4. Обработать руки хирургическим способом, надеть стерильные перчатки.

II Выполнение процедуры:

5. Обработать дважды место пункции стерильными шариками, смоченными антисептиком (6 или 7 межреберье по задней подмышечной линии, пунктирование проводится по верхнему краю нижележащего ребра).

6. Ассистировать врачу при проведении местной анестезии 0,5 % раствором новокаина (или раствором лидокаина): набрать анестетик в шприц, подать шприц врачу (врач проводит анестезию сначала в/к по типу лимонной корочки, затем инфильтрирует более глубокие слои).

Читайте также:  Анализы крови при саркоме мягких тканей

7. Ассистировать врачу при проведении плевральной пункции: приготовить иглу для плевральной пункции, шприц объемом 60 мл, систему с краном и мешком для забора плевральной жидкости.

8. Перенести, полученную с помощью шприца, плевральную жидкость в подготовленные пробирки.

9. По окончании пункции и извлечении иглы, место пункции обработать ватным шариком, смоченным антисептиком, закрыть стерильной марлевой салфеткой, зафиксировать ее с помощью пластыря.

III Окончание процедуры:

10. Обработать шприц, иглу, систему, шарики в соответствии с требованиями режима.

11. Измерить количество плевральной жидкости и подвергнуть ее дезинфекции

12. Снять перчатки.

13. Вымыть руки.

14. Обеспечить транспортировку больного на кресле-каталке в палату.

15. Написать направления и доставить пробирки в клиническую, цитологическую и бактериологическую лаборатории.

16. Провести влажную уборку в процедурном кабинете и включить бактерицидную лампу.

Материалы для проведения процедуры

Набор для плевральной пункции имеет в своем составе три иглы для проведения процедуры, пакет для жидкости, которая будет удаляться (1500 мл, 2000 мл), шприц (его объем составляет 50 мл). Также сюда входят канюля и трубка для соединения с резервуаром. Возможны некоторые вариации данных пакетов с инструментами. Важно отметить, что такой набор для плевральной пункции стерилен (обработан оксидом этилена). Помимо этого, для процедуры понадобятся стерильный материал для перевязки, пинцет, спирт, йод, раствор новокаина (или лидокаина). Также используются стерильные трубки (или кран трехходовой), с помощью которых предупреждается попадание воздуха в полость плевры.

Материалы для проведения процедуры

Пациент принимает сидячее положение. Врач дополнительно осматривает место скопления жидкости. Проводится дезинфекция области прокола. Затем делают местную анестезию. В межреберье вводится игла, соединенная трубкой со шприцем, который имеет большой объем. Плевральная пункция должна проводиться только опытным специалистом. Инструмент вводится до того момента, пока не почувствуется так называемое свободное пространство. После того как в шпице появляется жидкость из плевры, меняют иглу на более длинную, шприц снимают, канюлю соединяют со специальным вакуумным насосом и таким образом откачивают лишнюю влагу. После проведения всех манипуляций полученную субстанцию направляют в лабораторию, на место прокола накладывается стерильная повязка. Пациент возвращается в палату, ему необходимо время, чтобы отойти от полученного наркоза. На протяжении нескольких часов запрещается употребление воды и пищи. После проведения процедуры необходим постельный режим, врач назначает определенные препараты и физиологические процедуры.

Материалы для проведения процедуры

Плевральная пункция

Для более детальной диагностики заболеваний внутренних органов в медицине практикуется применение пункции для взятия на анализ их содержимого. Кроме того, пункции дают возможность медикам «доставлять» лечебные препараты непосредственно в больной орган и, в случае необходимости, выводить из него излишки жидкости или воздуха.

Наиболее распространенной процедурой в торакальной хирургии является пункция плевральной полости, о разновидностях и алгоритме проведения которой пойдет речь в данной статье. Ее суть сводится к проколу грудной клетки и плевры для того, чтобы провести диагностику, установить особенности течения болезни и обеспечить проведение необходимых медицинских манипуляций.

Проведение плевральной пункции жизненно важно в случаях нарушения правильного оттока плазмы (жидкой составляющей крови) из сосудов плевры, что становится причиной скопления жидкости в полости (плевральный выпот). Плевральная пункция помогает медикам установить причину заболевания и принять меры к устранению его симптомов.

Немного анатомии

Серозная оболочка, которая выстилает легкие и поверхность грудной клетки, носит название «плевра».

В нормальном состоянии между двумя ее листками находится от одного до двух миллиграммов жидкости соломенно-желтого цвета, которая лишена запаха и вязкости, и необходима для обеспечения хорошего скольжения плевральных листов. При физической нагрузке количество жидкости возрастает в десятки раз, достигая 20 мл.

Вместе с тем к изменению состава и увеличению содержимого плевральной полости могут привести и некоторые заболевания. Болезни сердечно-сосудистой системы, постинфарктный синдром, рак, заболевания легких, в том числе и туберкулез, и даже травмы могут стать причиной нарушения оттока плевральной жидкости, что провоцирует так называемый плевральный выпот.

Увеличение объема жидкости в плевральной полости (выпот), скопление в ней воздуха, который не выходит наружу из-за механического препятствия (пневмоторакс), а также появление крови, вызванное разного рода травмами, опухолями или туберкулезом (гемоторакс), могут привести к дыхательной или сердечной недостаточности.

С целью уточнения диагноза и в тех случаях, когда состояние пациента стремительно ухудшается и не остается времени на детальное обследование, чтобы спасти его жизнь медики принимают единственно верное решение — проведение плевральной пункции.

Показания к проведению манипуляции

Проведение плевральной пункции может осуществляться как по диагностическим, так и по терапевтическим показаниям. Во-первых, поводом для диагностики является выпот, увеличение количества жидкости в плевральной полости до 3-4 мл а также взятие образца ткани на исследование в случае подозрения на опухоль.

Читайте также:  Онкология дыхательных путей симптомы и лечение

К симптомам выпота можно отнести:

  1. Появление боли при кашле и глубоком вдохе.
  2. Ощущение распирания.
  3. Появление одышки.
  4. Постоянный сухой рефлекторный кашель.
  5. Асимметрию грудной клетки.
  6. Изменение перкуторного звука во время простукивания в конкретных областях.

теракоцентез

Показания для торакоцентеза

Разрез-прокол грудной стенки для введениядренажной трубки — торакоцентез, вамбулаторно-поликлинических условияхпоказан при спонтанном и напряженномпневмотораксе, когда пункция плевральнойполости оказывается недостаточной дляразрешения угрожающего состояния.

Такиеситуации возникают иногда и припроникающих ранениях груди, тяжелыхзакрытых травмах, сочетающихся снапряженным пневмотораксом,гемопневмотораксом.

Показано дренированиеплевральной полости также при массивномнакоплении экссудата; в стационаре —при эмпиемах плевры, упорном спонтанномпневмотораксе, травмах груди, гемотораксе,после операций на органах груднойполости.

Методика выполнения торакоцентеза

Торакоцентез и введение дренажнойтрубки наиболее просто осуществить спомощью троакара.

Во втором межреберьепо среднеключичной линии (для удаленияизбытка воздуха) или в восьмом по среднейподмышечной линии (для удаления экссудата)производят инфильтрационную анестезию0,5% раствором новокаина до париетальнойплевры.

Скальпелем делают разрез-проколкожи и поверхностной фасции размеромнемного больше диаметра троакара. Кнему подбирают дренажную трубку, котораядолжна свободно проходить через трубкутроакара. Чаще для этой цели используютсиликонизированные трубки из одноразовыхсистем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральнуюполость троакар со стилетом по верхнемукраю ребра. Необходимо приложитьопределенное усилие на троакар, проводяодновременно небольшие вращательныедвижения им.

Проникновение в плевральнуюполость определяется ощущением «провала»после преодоления париетальной стилет и проверяют положениетрубки троакара.

Если конец ее в свободнойплевральной полости, то по ней поступаетвоздух в такт с дыханием или выделяетсяплевральный экссудат. Через трубкутроакара вставляют подготовленнуюдренажную трубку, в которой делаютнесколько боковых отверстий (рис. 69).

теракоцентез

Металлическую трубку троакара извлекают,а дренажную фиксируют к коже шелковойлигатурой, обводя нитку 2 раза вокругтрубки и плотно затягивая узел дляпредотвращения выпадения дренажа придвижениях больного и во времятранспортировки.

Рис. 69. дренажной трубки с помощьютроакара. а — введение троакара вплевральную полость; б — извлечениестилета, отверстие в трубке троакаравременно прикрыто пальцем; в — введениев плевральную полость дренажной трубки,конец которой пережат зажимом; г, д —извлечение трубки троакара.

Если нет троакара или необходимо ввестидренаж диаметром шире, чем трубкатроакара, используют методику, показаннуюна рис. 70.

После разреза-прокола кожи ифасции в мягкие ткани межреберья (поверхнему краю ребра) вводят с некоторымусилием сведенные бранши зажима Бильрота,раздвигают мягкие ткани, париетальнуюплевру и проникают в плевральную полость.

Зажим поворачивают кверху, параллельновнутренней поверхности грудной стенкии раздвигают бранши, расширяя ранугрудной стенки. Захватывают извлеченнымзажимом дренажную трубку и вместе ихвводят в плевральную полость по ранееподготовленному раневому каналу.

Зажимс разведенными браншами извлекают изплевральной полости, одновременнопридерживая и проталкивая вглубьдренажную трубку, чтобы она не смещаласьвместе с зажимом. Проверяют положениетрубки, отсасывая по ней шприцем воздухили плевральную жидкость. Если необходимо,продвигают ее глубже и затем фиксируютшелковой лигатурой к коже.

Рис 70. Введениеплеврального дренажа с помощью зажима.а — разрез-прокол кожи и подкожнойжировой клетчатки; б — тупое раздви-жениемягких тканей межреберья зажимомБильрота; в —наложение зажима на конецдренажной трубки; г — введение дренажав плевральную полость через подготовленныйраневой канал; д — фиксация дренажнойтрубки к коже лигатурой.

На свободный конец дренажной трубкинадевают и фиксируют циркулярнойлигатурой палец резиновой перчатки срассеченной верхушкой и помещают вбанку с антисептическим раствором(фурацилином), покрывающим только конецтрубки. Это простое приспособлениепредупреждает засасывание воздуха изатмосферы в плевральную полость вовремя вдоха.

Создается своеобразнаяклапанная система, позволяющая жидкостии воздуху только выходить из плевральнойполости наружу, но препятствующаяпоступлению его из банки. При транспортировкебольного конец дренажа помещают вофлакон, который привязывают к носилкамили к поясу больного, находящегося вовремя транспортировки в вертикальном(сидячем) положении.

Даже если трубка(с рассеченным пальцем от перчатки наконце) выпадает из флакона, то действиеклапанного механизма дренажа сохранится:при возникновении отрицательногодавления в плевральной полости спадаютсястенки пальца от перчатки и перекрываетсядоступ воздуха в периферический конецдренажа.

В специализированных стационарахдренажную трубку подсоединяют к отсосу(системе активной аспирации), чтопозволяет поддерживать легкое врасправленном состоянии.

Позиционный дренаж у маленьких пациентов

Методика способна облегчить состояние малыша при бронхите острого характера. Проводя дренаж ребенку, врач учитывает особенности анатомического строения его тела, которое еще не до конца сформировано. Как правильно проводить процедуру детям?

Существует несколько рекомендаций:

Позиционный дренаж у маленьких пациентов
  1. Дренажное положение: грудная клетка расположена выше уровня головы. Под живот пациенту кладется небольшой валик. Если ребенок годовалый, то его можно уложить на колени, придерживая туловище за плечи и грудь.
  2. Давление на грудную клетку необходимо усиливать постепенно.
  3. Направление массажных движений: от поясничного отдела вдоль позвоночного столба, далее включают лопатки и шею.
  4. Для лучшего скольжения по коже врач должен использовать детский крем.

Алгоритм проведения плевральной пункции

В проведении манипуляции принимает участие не только врач, но и медицинская сестра, поскольку пациент нуждается в поддержке и специальной подготовке к процедуре. Также врачу необходима помощь, поскольку одному человеку провести такую процедуру практически невозможно. Первым обязательным действием является обеззараживание участка, который будет подлежать проколу. Для этого применяют различные антисептические средства. При этом наилучшим образом себя зарекомендовал обычный раствор йода, или хлоргексидин. Затем обработанный участок высушивают при помощи салфетки.

Читайте также:  Как понять, что появилась фиброма матки: симптомы опухоли

Место прокола обезболивают, чего достичь можно путем введения новокаина. Затем при помощи иглы, предназначенной для проведения плевральной пункции, врач осуществляет прокол плевры. Обязательно используется резиновая трубка для отвода, которая обеспечивает вывод воздуха и предотвращает его попадание в полсть плевры. Где именно будет проводиться прокол, врач определяет на основании диагноза. При каждом заболевании место прокола индивидуально, в большинстве случаев определяется локализацией жидкости или воспалительного процесса. Если же во время проведения процедуры стала появляться жидкость, похожая на кровь, или пена, нужно в срочном порядке закончить процедуру, вытащить иглу наружу.

После того, как вся жидкость выкачана, иглу аккуратными движениями вытаскивают, зону прокола прижимают пальцем, после чего обрабатывают антисептическими растворами. Заканчивается процедура наложением стерильного тампона и стерильной повязки. При возникновении осложнений, может потребоваться реанимация, но такое случается крайне редко.

[13], [14], [15], [16]

Место прокола при плевральной пункции

Выбор определяется врачом, зависит от заболевания и цели. При необходимости удаления воздуха, проводят в области 2-3 межреберья. Если же планируется удаление жидкости, делается на участке 7-8 межреберья. С целью предупреждения разрыва кровеносных сосудов, обязательно осуществляется по верхнему краю ребер.

Плевральная пункция по краю ребра

Традиционно местом прокола служит верхний край ребра, поскольку он содержит минимальное количество сосудов и нервов. Прокол осуществляется иглой диаметром примерно 1 мм. Сначала в иглу набирается анестетик, проводится аккуратный прокол, по месту прокола осуществляется ввод лекарственного препарата. Затем иглу вытаскивают. Постепенно вводят вторую иглу, большего диаметра, которая присоединена к шприцу. Посредством этого шприца и осуществляется прокол и выкачка жидкости. После осуществления процедуры, игла аккуратным движением вытаскивается наружу, Место прокола обрабатывают анестетиком.

Плевральная пункция по Бюлау

Это метод, который применяется при необходимости дренировать плевральную полость. Назван метод именем первооткрывателя. У сидячего пациента должны быть скрещены руки перед грудью, голова опущена на них. Ноги стоят на специальной подставке, спина должна быть ровная. Прокол осуществляется в нижней части, у основания легкого и позволяет удалить жидкость из его диафрагмальной части.

Применяется специальный набор для проведения процедуры, в состав которого входит стерильный лоток, аппарат Боброва, зажим, пинцеты, ножницы, шелковая нить. Для работы применяют напальчники резиновые и перчатки. Также используется раствор фурацилина.

Противопоказания

Процедура торакоскопии противопоказана при наличии:

  • Выраженной коагулопатии (нарушения процесса свертываемости крови).
  • Острой легочной недостаточности, сопровождающей двустороннее воспаление легких.
  • Расстройств функционирования сердечно-сосудистой системы, сопровождаемых острой коронарной недостаточностью и аритмией.
  • Гемоперикарда – кровоизлияния в полость перикарда, обусловленного травмированием, опухолью, разрывом кровеносных сосудов сердца.
  • Геморрагических диатезов.
  • Только одного здорового легкого. В связи с этим осуществление однолегочной вентиляции становится невозможным.
  • Острого нарушения мозгового кровообращения.
  • Внутриплеврального спаечного процесса, поскольку плевральные спайки препятствуют наложению искусственного пневмоторакса.
  • Общего тяжелого состояния пациента, обусловленного болезнями внутренних органов.
  • Гнойничковых поражений кожных покровов в области груди.
  • Перитонита и внутрибрюшинного кровотечения, сопровождающих сочетанные ранения брюшной и грудной полости.

Возможные осложнения после торакоцентеза

В некоторых случаях торакоцентез чреват следующими осложнениями:

  • Прокол легкого.
  • Развитие пневмоторакса вследствие просачивания воздуха через прокол или из поврежденного легкого.
  • Кровоизлияние в плевральную полость из-за повреждения сосудов.
  • Отек легкого вследствие одномоментной эвакуации большого количества жидкости.
  • Попадание инфекции с развитием воспалительного процесса.
  • Повреждения печени или селезенки при слишком низком или слишком глубоком проколе.
  • Подкожная эмфизема.
  • Обморок вследствие резкого снижения давления.
  • Крайне редко – воздушная эмболия с летальным исходом.