Паллиативная фотодинамическая терапия в онкологии

Злокачественные заболевания остаются одной из острейших медико-социальных проблем. Онкологическая заболеваемость в России неуклонно растет. Особую сложность представляет оказание помощи больным, не подлежащим радикальному лечению из-за распространенности опухолевого процесса или при неэффективности проводимой терапии. В решении этой задачи одно из ведущих мест в современной онкологии заняла лазерная медицина, и, в частности, фотодинамическая терапия (ФДТ).

Лечение ретинобластомы в Испании

Госпиталь Сант Жуан де Деу Барселона первым в Европе ввел применение интраартериальной химиотерапии, которая позволяет проводить локализованную химиотерапию опухоли и сохранить пораженный глаз.

Интраартериальная химиотерапия заключается во введении катетера в паховую артерию ребенка и дальнейшем проведении его до артерии глаза для введения химиотерапии против опухоли. Эта техника позволяет лучше доставлять химиотерапевтические препараты к опухоли и снизить их дозу для организма. Таким образом нам удается уменьшить побочные эффекты от лечения ретинобластомы и улучшить качество жизни пациента и его семьи.

В Госпитале Сант Жоан де Деу Барселона мы рассматриваем ретинобластому с междисциплинарной точки зрения, с привлечением лучших специалистов в Испании по офтальмологии в области болезней сетчатки, радиотерапевтов и онкологов.

Классификация по TNM и другая, код МКБ-10

Главная систематизация ретинобластомы основана на ее групповой принадлежности, в зависимости от которой решается вопрос о возможности проведения органосохраняющего лечения. Классификация является международной и принята в Амстердаме в 2001 году.

Группа А Опухоли размерами меньше 3 мм и расположенные в пределах сетчатой оболочки глаза.
Группа B Остальные неоплазии, лежащие внутри сетчатки с наличием жидкости в подсетчаточном пространстве.
Группа C Образования, распространяющиеся на стекловидное тело или под сетчатку.
Группа D Диффузная опухоль крупного размера с отсевами в стекловидное тело и угрозой отслойки сетчатки.
Группа E Определение прорастания хрусталика, цилиарного тела или передней камеры глаза неоплазией, глаукома, кровоизлияние в стекловидное тело, некроз образования.

В 1950 году была принята классификация Риз-Эллсуорта, которая помогает предположить прогноз и ожидаемый эффект от лечения.

Группа 1. Очень благоприятная.
А. Единичная опухоль менее 4 диаметров диска (DD) по размеру возле или за экватором глаза. В. Несколько опухолей не боле 4 DD на или за экватором.
Группа 2. Благоприятная.
А. Единичная опухоль размерами от 4 до 10 DD у экватора или за ним. В. Несколько опухолей от 4 до 10 DD за экватором.
Группа 3. Сомнительная.
А. Любая опухоль впереди экватора. Б. Единичная опухоль, превышающая 10 DD за экватором.
Группа 4. Неблагоприятная.
А. Несколько опухолей размерами более 10 DD. Б. Любое поражение, простирающееся впереди зубчатого края.
Группа 5. Очень неблагоприятная.
А. Массивная опухоль, включающаяся более половины сетчатки. Б. Обсеменение стекловидного тела.

В клинической практике также используется группировка по TNM. В основу входят стандартное определение размеров опухоли и степень ее инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. На основании этой классификации определяется стадия, прогноз и назначается лечение.

Стадия Опухоль — Т Регионарные лимфоузлы — N Отдаленные метастазы — M
T1 (в пределах сетчатки) N0 M0
T2a (распространение на стекловидное тело и позадисетчаточное пространство) N0 M0
IIА T3а (рост по глазному нерве до уровня решетчатой пластинки) N0 M0
IIB T3b (массивное распространение на сосудистую оболочку) N0 M0
IIС T3c (сочетание признаком 3а и 3b) N0 M0
III T4a (рост за пределы глаза) N0 M0
IV Любая T N1 (есть метастазы в регионарные л/у) M1 (есть mts)

Код МКБ-10 C69.2 Злокачественное новообразование сетчатки. Также заболевание может кодироваться Н35.8 Другие неуточненные нарушения в сетчатке.

Порядок проведения процедуры

Для прицельной доставки препаратов в печеночную артерию устанавливают катетер. Перед этим обязательно проводится ангиография сосудов печени, так как нетипичное кровоснабжение этого органа обнаруживается довольно часто (до 40% случаев).

Режим введения химиотерапевтических препаратов может быть различным. При использовании метода внутриартериальных инфузий лекарственное вещество поступает в организм постоянно. Эффект в таком случае выше, чем при быстром (так называемом болюсном) внутривенном введении или ежедневных инфузиях. Доступ к катетеру осуществляется через имплантированный в кожу порт, а инфузомат, специальное устройство, обеспечивающее поступление препарата в кровь, находится снаружи и с рассчитанной скоростью подает препарат в сосудистое русло. Постоянная инфузия, помимо прочего, предотвращает образование тромбов в катетере.

Проведенные исследования показали, что внутриартериальная химиотерапия лучше всего действует на метастазы в печень колоректального рака и малоэффективна при первичных опухолях печени, а также при метастазах рака почек, молочной и поджелудочной железы.

Устанавливают катетер хирургическим путем или чрескожно под контролем рентгеновских лучей. Хирургический способ, как правило, предпочтительнее, так как позволяет надежно закрепить катетер, а также перевязать «нецелевые» артерии и регулировать поступление препаратов непосредственно к опухоли. Установленный таким образом катетер может функционировать до 2 лет.

Читайте также:  Метастазы – симптомы, признаки, диагностика, лечение

К недостаткам хирургической установки катетера относится большая травматичность, необходимость наркоза, продолжительность операции (около 4 часов), а также трудности при необходимости экстренного удаления катетера.

Если операция не планируется, то для катетеризации печеночной артерии может быть использован чрескожный доступ — через бедренную или плечевую артерии. В последние годы интерес к этой методике растет. При постановке катетера через бедренную артерию количество осложнений и тромбозов намного ниже, поэтому данный подход предпочтительнее. Современные способы фиксации позволяют не опасаться смещения катетера из-за высокой подвижности паховой зоны. К преимуществам чрескожного доступа можно отнести малую инвазивность, в качестве обезболивания для него достаточно местной анестезии, а вся процедура проходит довольно быстро.

Показания и противопоказания к внутриартериальной химиотерапии

Интраартериальные инфузии при метастазах в печени показаны:

  • при неоперабельных опухолях и метастазах в печени как самостоятельный метод лечения,
  • в качестве дополнительного лечения при комбинированном подходе для улучшения результатов.

Противопоказаниями к данной методике доставки химиопрепаратов являются:

  • большой объем опухоли (более 70% по данным компьютерной томографии);
  • тромбоз воротной вены с признаками портальной гипертензии;
  • печеночная недостаточность;
  • лейкопения и тромбоцитопения;
  • выраженный выпот в брюшную полость опухолевого происхождения;
  • обострение язвенной болезни;
  • стойкая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения 3 степени;
  • тяжелый сахарный диабет;
  • нарушения свертываемости крови;
  • тромбофлебит;
  • атеросклероз крупных сосудов;
  • выраженное истощение;
  • артериовенозные шунты.

Полный или частичный регресс метастазов в печени при использовании интраартериальной химиотерапии наблюдается более чем в 40% случаев. Ремиссия длится от 4 до 12 месяцев. Выживаемость пациентов, использующих данный метод, не отличается от выживаемости тех, кому проводилась системная химиотерапия. Однако из-за низкой концентрации химиопрепарата в системном кровотоке при интраартериальной инфузии необходима профилактика внепеченочных метастазов опухоли другими способами или препаратами.

Среди рисков метода можно выделить осложнения, технически связанные с постановкой катетера (летальность до 1%), подавление работы костного мозга и сопутствующие осложнения, гастриты, стоматиты, желудочно-кишечные кровотечения, химический гепатит (из-за высокой концентрации препарата в печени) и боли в животе.

Терапия дезинтоксикации организма после химиотерапии

Для восстановления оксигенации и ликвидации гипоксии применяют кислородотерапию с помощью кислородных палаток, тентов, масок. Гипербарическая оксигенация не только борется с последствиями гипоксических нарушений, но и используется при критических состояниях пациентов.

Во время лечения важным является введение жидкости в организм (перорально или внутривенно) для стимуляции диуреза, ведь большое количество токсинов выводится именно с мочой. Форсированный диурез не применяется для пациентов с почечной или острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Читайте также:  Лейомиосаркома кожи: причины, признаки, фото, лечение, прогноз

ФДТ при метастатическом поражении кожных покровов

Наряду с первичными и рецидивными злокачественными опухолями особое место занимает метастатическое поражение кожных покровов. По данным литературы, частота метастазов рака внутренних органов в кожу колеблется от 0,29 до 3,3%. Из метастатических злокачественных опухолей кожи наибольшую группу составляет рак молочной железы. Метастазы чаще локализуются на грудной стенке вблизи от первичной опухоли и преимущественно развиваются после хирургического лечения.

Основным методом лечения больных с внутрикожными метастазами рака молочной железы остается химио или гормонотерапия с многократным повторением курсов лечения. Второй по частоте причиной метастазов в кожу после рака молочной железы является меланома. Кожные и подкожные метастазы появляются примерно в 2-10% случаев. Метастазы могут быть единичные или множественные, располагаться вблизи первичного очага или отдаленно от него.

При лечении внутрикожных метастазов меланомы возможно применение хирургического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения. Однако при появлении новых очагов болезни в коже их применение становится сомнительным. Рост метастазов на фоне неэффективности традиционных методов лечения ухудшает прогноз жизни больных, способствует появлению впоследствии болевого синдрома, отека, интоксикации, что отрицательно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии больных, и снижения качества их жизни.

Именно такие пациенты нуждаются в лечении другими альтернативными методами, обладающими высокой противоопухолевой эффективностью. Одним из таких методов является ФДТ. Группой авторов проведена ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами у 36 пациентов с внутрикожными метастазами. При применении пролонгированной ФДТ у больных с внутрикожными метастазами рака молочной железы и меланомы полная регрессия опухолей получена в 39,3% и 38% соответственно, частичная – в 46% и 52,4%. У всех больных на фоне ранее проводимой традиционной терапии отмечена резистентность опухоли к традиционному лечению.

Таким образом, проведение ФДТ в значительной степени влияет на улучшение качества жизни этой сложной категории пациентов.

Сколько живут после химиотерапии?

Химиотерапия при онкологии может помочь победить рак или значительно улучшить качество и продолжительность жизни. Результат лечения будет зависеть прежде всего от вида опухоли, стадии рака, общего состояния здоровья человека и его возраста. Поэтому прогноз необходимо обсуждать со своим лечащим врачом.

Ежегодно 450 тысяч пациентов в России проходят курс химиотерапевтического лечения и, несмотря на тяжесть и опасность, многим больным оно продлевает жизнь и даже помогает полностью справиться с опухолью.