Внутрижелудочковые блокады: причины, признаки, диагностика, лечение

Необходимо знать возможные осложнения во время операции, способы их профилактики и лечения.

Возможные разновидности

Существует несколько классификаций сердечных блокад:

Классификация Виды
По локализации Синоатриальная (сбои при переходе импульса из синусового узла в предсердия)
Межпредсердная (нарушение работы на уровне предсердий)
Атриовентрикулярная (непроходимости или нарушения на уровне атриовентрикулярного узла)
Блокада ножек пучка Гиса
По времени существования Постоянная
Периодическая или преходящая (проходит  приступами)
По тяжести 1-ая степень (проходимость не нарушена, но осуществляется с задержкой)
2-ая степень (импульсы проходят, но только частично, это означает, что некоторые импульсы не достигают участков проводящей системы)
3-я степень (полная сердечная блокада,  то есть импульсы не проводятся полностью, что становится причиной падения  частоты сердцебиения)
По проявлениям Бессимптомно (чаще всего, наблюдается при поражении пучка Гиса. А также блокады первой и второй степени выявляются только после проведения ЭКГ)
С проявлением симптоматики (при  третьей степени нарушения проходимости импульса симптомы проявляются ярко)
По влиянию на здоровье Физиологические (патология первой степени встречается и считается нормой у определенного круга людей, например, у спортсменов или детей/ подростков с малыми сердечными аномалиями)
Патологические (характеризуются поражением проводящей системы на каком-либо уровне, ведет к ухудшению состояния больного)

Анаболическая фаза

Для этой фазы характерен усиленный синтез белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода.

Нейроэндокринная реакция заключается в активации парасимпатической вегетативной нервной системы и повышении активности анаболических гормонов. Синтез белков стимулируют СТГ и андрогены, активность которых в анаболической фазе значительно повышается. СТГ активизирует транспорт аминокислот из межклеточных пространств в клетку. На синтез белков в печени, почках, миокарде активно воздействуют андрогены. Гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в крови, органах, а также в области раны, обеспечивая тем самым репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

В анаболической фазе послеоперационного периода происходит восстановление запасов гликогена благодаря антиинсулиновому действию СТГ.

Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, восстановления нарушенных функций сердечнососудистой, дыхательной, выделительной систем, органов пищеварения, нервной системы. В этой фазе улучшаются самочувствие и состояние больного, повышается аппетит, нормализуются частота сердечных сокращений и АД, восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: пассаж пищи, процессы всасывания в кишечнике, появляется самостоятельный стул.

Читайте также:  Венепункция: техника выполнения и показания

Продолжительность анаболической фазы — 2-5 нед. Её длительность зависит от тяжести операции, исходного состояния больного, выраженности и продолжительности катаболической фазы. Завершается эта фаза прибавлением массы тела, которое начинается через 3-4 нед и продолжается до полного выздоровления (иногда несколько месяцев). Восстановление массы тела зависит от многих факторов: степени её потери в дооперационном периоде вследствие истощающих заболеваний, объёма и тяжести операции, послеоперационных осложнений, выраженности и продолжительности катаболической фазы послеоперационного периода. В течение 3-6 мес окончательно завершаются процессы репаративной регенерации — созревание соединительной ткани, образование рубца.

В чем опасность внутрижелудочковой блокады?

Однопучковая блокада, особенно неполная, не представляет собой опасности в том случае, если она вызвана основным заболеванием, не проявляющимся выраженными симптомами, а также не приводящим к развитию быстропрогрессирующей хронической сердечной недостаточности.

А вот двухпучковая блокада может довольно быстро трансформироваться в трехпучковую. Последнее состояние, в свою очередь, часто вызывает полный блок проведения между предсердиями и желудочками, и проявляется приступами потери сознания (приступами МЭС – Морганьи-Эдемса-Стокса). Это называется полной атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) и является жизнеугрожающим состоянием, так как может вызвать остановку сердца и внезапную сердечную смерть.

Другими словами, двухпучковая блокада пучка Гиса, в сочетании с клиническими проявлениями основного кардиологического заболевания, требует регулярного наблюдения за пациентом, так как способна стать причиной летального исхода.

В чем опасность внутрижелудочковой блокады?

При появлении признаков АВ-блокады II и III степени на ЭКГ врачом должен быть решен вопрос об установке электрокардиостимулятора, причем ЭКС должен быть имплантирован даже пациентам, не испытывающим приступов МЭС с АВ-блокадой II степени.

Кроме полной АВ-блокады, внутрижелудочковые блокады могут приводить к фатальной желудочковой тахикардии и к фибрилляции желудочков. Метод профилактики внезапной сердечной смерти, обусловленной этими нарушениями ритма, заключается в регулярном посещении врача с проведением ЭКГ, а также в своевременном решении вопроса об имплантации ЭКС.

В заключение следует отметить, что любой из типов внутрижелудочковой блокады требует очного осмотра врача терапевта или кардиолога, так как нарушения проводимости по пучку Гиса и волокнам Пуркинье могут быть как абсолютно безобидными и наблюдаться у здоровых лиц (правая ножка), так и жизнеугрожающими состояниями, требующими стационарного немедленного лечения (полная левая блокада, сочетание полной правой с одной из ветвей левой ножки и др. сочетания). 

Читайте также:  Разрез промежности: как, зачем и что потом?

Поперечная блокада сердца

Поперечная блокада сердца, то естьнарушение распространения волнывозбуждения на уровне атриовентрикулярногоузла (АВ-блокада), может возникать врезультате ишемического поражения этойобласти, при инфекциях и интоксикациях,тиреотоксикозе и др. В зависимости отинтенсивности ее проявлений различаютследующие четыре степени поперечнойблокады сердца (первые три степениАВ-блокады представлены на слайде 19):

Простое удлинение интервала степень поперечной блокады сердцапроявляется на ЭКГ удлинением интервалаPQ, что свидетельствует онекотором замедлении проведения импульсачерез атриовентрикулярную область.

Клинически эта форма проявляетсянекоторым урежением сердечного ритма,субъективных неприятных ощущений недоставляет и с клинической точки зренияможет рассматриваться лишь каксвидетельство неблагополучия в состоянииАВ – узла.

Периодическое выпадение желудочковогокомплекса по типу периодов Венкебаха- Самойлова.

Вначале происходитпрогрессирующее удлинение интервалаPQ, по достижении которымкакого-то определенного пределадлительности, происходит выпадениеодного желудочкового комплекса, послечего цикл нарушений проводимостиповторяется снова.

Указанные измененияЭКГ говорят о том, что в областиатриовентрикулярного узла происходитпрогрессирующее снижение проводимости,которое, в конце концов, вызывает полнуюпотерю способности проводить импульс,в результате чего выпадает одножелудочковое сокращение.

Во время этойпаузы, по-видимому, происходитвосстановление свойств миокарда, иимпульсы снова начинают проходить черезАВ-узел. Периоды Венкебаха – Самойловасвидетельствуют о достаточно глубокихнарушениях проводимости в атриовентрикулярнойобласти.

Неполная поперечная блокада вид нарушения проводимостизаключается в том, что через АВ-узел отпредсердий к желудочкам проходит некаждый импульс, а лишь второй или третийи т.д.

Наиболее часто встречающееся в клиническойпрактике соотношение предсердных ижелудочковых сокращений при неполнойпоперечной блокаде сердца – 2:1 и 3: неполный поперечный блок,описанный в клинической литературе,составлял 16:1.

Неполная поперечная блокада сердца прислабых степенях ее выраженностидоставляет больному неприятныесубъективные ощущения (периодическиеперебои в деятельности сердца) и ведетк определенным расстройствамвнутрисердечной гемодинамики.

Однакоесли импульс блокируется надатриовентрикулярной областью, рольводителя желудочкового ритма можетвзять на себя верхняя часть АВ-узла, ив этом случае внутрисердечная гемодинамикасерьезно не нарушится, так как частотасердечных сокращений станет лишьнемногим реже, нежели при синусовомритме.

Читайте также:  Симптомы и лечение дивертикула двенадцатиперстной кишки

Однако, при более тяжелых формахсердечной блокады нарушения внутрисердечнойгемодинамики могут быть достаточносерьезными (в том числе и развитиеявления «закупорки предсердий», то естьстолкновения двух волн крови – изжелудочков и из предсердий, причём болеемощный желудочек не даёт предсердиямвозможность протолкнуть кровь в егополость) и требовать либо срочнойликвидации причины этой аритмии, либовживления искусственного водителяритма.

Полная поперечная блокада сердца(слайд 20). При этом виде нарушенияатриовентрикулярной проводимости черезАВ-узел от предсердий к желудочкам непроводитсяни одинимпульс. Предсердияработают в синусовом ритме (если неприсоединяется мерцание предсердий,что довольно часто встречается припоперечной блокаде сердца), а желудочки– в идиовентрикулярном.

Последнийхарактеризуется частотой ниже 40 ударовв минуту, что несовместимо с нормальнойгемодинамикой.

Полная поперечная блокадасердца весьма тяжела и субъективно, иобъективно, поскольку при ней происходятрезкие нарушения гемодинамики, значительноснижается кровоснабжение мозга, чтоможет привести к длительной потересознания, невозможности выполнять дажеминимальную физическую работу (ходить,менять положение тела и т.д.)

Очень тяжелым осложнением поперечнойблокады сердца, ставящим её в группусердечных катастроф, является синдромМорганьи – Эдемса – Стокса, которыйвозникает в связи с тем, что неполнаяпоперечная блокада может периодическипереходить в полную и наоборот.

В моменттакого перехода на новый режимфункционирования в деятельности сердцавозникает так называемаяпреавтоматическаяпауза, то есть остановка сердца,которая может длиться от несколькихсекунд до нескольких минут, находя своеклиническое выражение в самых разнообразныхпроявлениях: от обморока до состоянияклинической смерти.

Поскольку этотсиндром может возникать даже несколькораз в сутки, он представляет собой крайнетяжелое осложнение поперечной блокадысердца.

Лечение стойкой поперечной блокадысердца сводится к вживлению искусственноговодителя ритма. При этом следует помнить,что неожиданный выход из строякардиостимулятора (слайд 20, нижняя ЭКГ)приводит на достаточно длительныйпериод к отсутствию сокращений желудочков(пока сердце не перейдёт хотя бы наидиовентрикулярный ритм), что можетстать гибельным для больного.

Лечение

Лечение нарушений проводимости проводится по двум направлениям (устранение основного заболевания, повлекшего нарушения ритма, и симптоматическое лечение):

  • немедикаментозные методы (уменьшение потребления никотина, кофеина, устранение стрессовых психоэмоциональных воздействий, коррекция приема препаратов, способных спровоцировать нарушение функционирования проводящей системы);
  • антиаритмические лекарственные средства;
  • антигипоксанты, антиоксиданты;
  • метаболические препараты;
  • антитромбоцитарные средства;
  • статины (гиполипидемические);
  • гипотензивные, кардиотонические препараты, антиангинальные средства (по требованию).

При неэффективности медикаментозной терапии показано оперативное лечение с установкой искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).