Внепеченочная портальная гипертензия у взрослых

Предложенный в последние годы трансъюгулярный внутрипечёночный пор- токавальный шунт у больных циррозом печени рекомендуют только как временную меру профилактики или остановки кровотечения перед трансплантацией печени, для лечения больных с внепечёночной портальной гипертензией он непригоден. В связи с этим особенно актуальны альтернативные способы профилактики и ликвидации кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

Общие сведения о портальной гипертензии

В медицине портальной гипертензией (гипертонией) принято называть повышение кровяного давления в системе воротной вены, которое возникает при затруднении оттока из нее крови.

Симптомы портальной гипертонии:

  1. Увеличение селезенки.
  2. Варикозное расширение вен пищевода, аноректальной зоны, околопупочной области, кардиального отдела желудка.
  3. Изолированный асцит (наличие свободной жидкости в брюшной области).
  4. Эрозии желудка, толстого и тонкого кишечника.
  5. Расстройства пищеварения (вздутие живота, тошнота и рвота, снижение аппетита, урчание, боль).

Классификация портальной гипертензии

На данном этапе специалисты выделяют несколько видов данного заболевания в зависимости от блока портального кровообращения на трех основных уровнях.

Предпеченочная портальная гипертензия

Данная форма заболевания, как правило, проявляется при стенозе портальной вены или врожденной атрезии, тромбозе селезеночной и портальной вен, сдавливании портальной вены опухолями, а также при повышении кровотока в портальной вене, которое имеет место быть при гематологических заболеваниях, артериовенозных фистулах. В данном случае нормальному кровообращению препятствует тромбированная или стенозированная воротная вена.

Тромбоз воротной вены, как у детей, так и у взрослых, в основном проявляется на фоне воспалительного процесса: именно он и вызывает пилетромбоз и пилефлебит. Следует отметить, что тромбоз воротной вены является следствием цирроза печени в 5-10% случаев.

Токсические, инфекционные, например гепатит, и ряд других поражений разрушают клетки печени, а также провоцируют разрастание соединительной ткани. Именно это и является причиной возникновения и развития цирроза печени и ряда других сопутствующих заболеваний.

Постпеченочная портальная гипертензия

Надпеченочный блок в данном случае возникает вследствие тромбоза печеночных вен (синдром и болезнь Бадда-Киари), нарушения проходимости нижней полой вены, повышения давления в правых отделах сердца, которое вызывает констриктивный перикардит.

Болезнь Бадда-Киари – заболевание, характеризующееся непроходимостью печеночных вен, связанной с разрастанием интимы в результате эндофлебита. Синдром Бадда-Киари – по своей сути понятие собирательное и включает в себя многочисленные и разные причины нарушения оттока крови не только из печеночных вен, но и из супраренального отдела нижней полой вены (сдавление стенки вены опухолью, рубцовые ее изменения и др.).

Специалисты нашего центра убеждены, что самым тяжелым опасным осложнением цирроза печени становится варикозное расширение вен (ВРВ) желудка и пищевода (рис. 7). Данные заболевания, как правило, выявляются при проведении гастроскопии (ЭГДС) у 60-75% пациентов, имеющих цирроз печени. В процессе развития данного недуга может произойти прогрессирование варикозного расширения вен от I до IV степени. Если возникает кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, летальный исход может наступить при первом приступе в 50% случаев, а повторное кровотечение – произойти в 50–90% случаев.

Читайте также:  Кровотечение из заднего прохода: причины, диагностика, методы лечения

Основные стадии портальной гипертензии:

  1. На начальной стадии (доклинической) больные обычно жалуются на умеренный метеоризм, тяжесть в правом подреберье, общее недомогание. Зафиксировать заболевание в ходе обследования непросто. Необходимо провести комплексную диагностику.
  2. На умеренной (компенсированной) стадии более выраженными становятся клинические проявления заболевания. Пациенты жалуются на метеоризм, вздутие живота, ранее насыщение, боль, тошноту. В ходе обследования нередко выявляется увеличение селезенки и печени.
  3. На выраженной (декомпенсированной) стадии симптомы являются резко выраженными. В брюшной полости фиксируется жидкость. Выраженных кровотечений не обнаруживается. Пациент страдает ото всех вышеперечисленных симптомов заболевания.
  4. В стадии осложнения портальная гипертензия провоцирует асцит, который практически невозможно вылечить. Кроме того, возникают массивные повторяющиеся кровотечения из расширенных вен внутренних органов.

Диагностика

Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.

  1. Лабораторный комплекс. Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA , IgM , IgG).
  2. Рентгенография. В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. Данные исследования позволяют выявить уровень блокировки портального кровотока, оценить возможности наложения сосудистых анастомозов. Состояние печеночного кровотока может быть оценено в ходе статической сцинтиграфии печени.
  3. Сонография. УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита. С помощью допплерометрии сосудов печени производится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии.
  4. Функциональные исследования. С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.

Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ. Иногда вместо эндоскопии проводится рентгенография пищевода и желудка. К биопсии печени и диагностической лапароскопии прибегают в случае необходимости получения морфологических результатов, подтверждающих заболевание, приведшее к портальной гипертензии.

КТ ОБП. Этот же пациент, варикозно расширенные вены как проявление синдрома портальной гипертензии (коричневая стрелка).

Диагностика

Лечение портальной гипертензии

При портальной гипертензии лечению подвергают первичную проблему, впоследствии спровоцировавшую развитие порока сосудистой системы. Если это гипертония – лечить будут её, если тромбирована вена – устраняют данную преграду, если дисфункция печени – терапия ориентируется на ней. По сути, лечение портальной гипертензии можно назвать симптоматическим, но перед назначением терапии проводится обязательное комплексное обследование, в том числе ввод контрастных веществ в сосудистую систему около пищевода. Диагностика портальной гипертензии – главный аспект составления алгоритма лечения.

Читайте также:  Эндоскопическая дискэктомия по поводу межпозвонковых грыж

Сложней всего обнаруживается внутрипеченочная портальная гипертензия, так как она может постепенно развиваться в течение нескольких лет без выраженной внешней симптоматики. Только на поздних стадиях заболевания возникают признаки желтухи (из-за деструкции печени), общее недомогание и проблемы с пищеварительным трактом.

Основа же консервативного лечения включает в себя:

  • строжайшую диету (со снижением количества употребляемой соли);
  • прием нитратов (способствует естественному расширению просвета сосудов);
  • применение диуретиков (мочегонных препаратов);
  • гормональную терапию, направленную на увеличение концентрации соматостатина;
  • прием производных лактулозы (аналоги молочной лактозы).

На усмотрение врача может ещё назначаться антибактериальная терапия, снижающая вероятность развития внутрижелудочных кровотечений. Также больного ставят на учет к гастроэнтерологу для постоянного наблюдения за состоянием пищевода.

Хирургическое лечение назначается в тех случаях, если у больного синдром портальной гипертензии перешел в симптомы выраженного варикозного расширения вен с обострением. Чаще всего врачи назначают портосистемное шунтирование, с помощью которого создается дополнительный виток сосудов мимо печени (таким образом её работа разгружается). Может также проводиться и деваскуляризация нижних отделов пищевода, где вена может деформироваться. Таким образом предотвращается развитие варикоза.

В самых тяжелых случаях, при диагностировании гипертензии 4 степени, поможет только трансплантация печени. Увы, но такие операции в РФ – большая редкость ввиду отсутствия четкой законодательной базы, регулирующий данный момент в медицинской практике. Деформированная вена или их сплетения в процессе удаляются полностью.

Итого, самое опасное в портальной гипертензии – это её скрытое проявление. Многие списывают болезненную симптоматику на обыкновенный гастрит, язву желудка или двенадцатиперстной кишки, на гипертонию. А виной всему то – сложность диагностики гипертензии. Тем не менее, при выявлении заболевания на ранней стадии, прогноз по консервативному лечению – положительный. Но в будущем придется постоянно соблюдать рекомендации врача и несколько раз в год проходить повторное обследование.

Вопросы и ответы по: шунтирование печени

У отца цирроз печени, ему 59 лет. Сейчас предкомовое состояние. Прошли через многоен, делали шунтирование вены. После этого переодически проявляется энцелофапатия, гепамерц пьёт постоянно, он не помогает.

В отличие от предыдущих случаев, сейчас сильно затуманен разум, долго думает, растерянность, частичная потеря памяти. Врачи мол разводят руками «А что Вы хотите?» МОжет Есть смысл обратиться в клинику за границей.

Сами мы находимся в России, Ростов-на-Дону. Ко всему прочему ситуация осложнена сахарным диабетом, и язвой 12-ти перстной кишки, насколько мы понимаем, язва является следсвием цирроза. В москве назначена консультация по пересадке печени на конец января, но боюсь в ремя идет не на дни, а на часы. Будем рады людой информации

На Эхо — размеры полостей не увеличены, миокард не утолщен, ндиастолическая функция нарушена по ригидному типу или как написано в заключении — 1 тип диастолической дисфункции. Давление часто стало, т.е.

нижнее давление выше нормы. Пульс стал частить. Стала пить конкор (по рецепту кардиолога) вроде бы стал в самый главное в заключении — это в/сердечный кальциноз( ). Стенка аорты уплотнена, 3полушария кальцинаты в области некоронарного и правого конорарного полушарий, давление в ар=24,2, перикард без особенностей.

Я естественно прочитала по кальциноз — и возможно пока симптомы не очень достают, просто страх — что необходимо шунтирование. Я год назад перенесла операцию по замене тазобедр. сустава, после операции был тромбоз глубокой вены бедра.

Насколько быстро прогрессирует эта болезнь, что может спровоцировать ее ускорение. Сахар у меня в норме, холестерин тоже, печень правда больная. И как скоро может понадобится операция по шунтироованию

Шунтирование портальной вены печени Шунтирование воротной вены прогноз Что такое шунтирование сердца и сосудов через вену Шунтирование суставов при артрозе

Общие сведения

Под портальной гипертензией (портальной гипертонией) понимается патологический симптомокомплекс, обусловленный повышением гидростатического давления в русле воротной вены и связанный с нарушением венозного кровотока различной этиологии и локализации (на уровне капилляров или крупных вен портального бассейна, печеночных вен, нижней полой вены). Портальная гипертензия может осложнять течение многих заболеваний в гастроэнтерологии, сосудистой хирургии, кардиологии, гематологии.

Этиологические факторы, приводящие к развитию портальной гипертензии, многообразны. Ведущей причиной выступает массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие заболеваний печени:

Определенную роль играет токсическое поражение печени при отравлениях гепатотропными ядами (лекарствами, грибами и др.). К развитию портальной гипертензии может приводить заболевания сосудистого генеза:

  • тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены
  • тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари
  • повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите.
Общие сведения

В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе. Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище, операции.

Основными патогенетическими механизмами портальной гипертензии выступают наличие препятствия для оттока портальной крови, увеличение объема портального кровотока, повышенное сопротивление ветвей воротной и печеночных вен, отток портальной крови через систему коллатералей (потртокавальных анастомозов) в центральные вены.

В клиническом течении портальной гипертензии может быть выделено 4 стадии:

  • начальная (функциональная)
  • умеренная (компенсированная) – умеренная спленомегалия, незначительное расширение вен пищевода, асцит отсутствует
  • выраженная (декомпенсированная) – выраженные геморрагический, отечно-асцитический синдромы, спленомегалия
  • портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки, спонтанным перитонитом, печеночной недостаточностью.