Ваготомия желудка – виды: селективная, стволовая

Ваготомия. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, являлись причиной изыскания менее травматических и лучших по функциональным результатам операций.

Показания

Несмотря на относительно нечастое применение в современной медицине этого метода, по медицинским показаниями может потребоваться проведение ваготомии определенным группам пациентов.

В основном такая операция проводится в следующих случаях:

  • При отсутствии эффекта от терапевтического лечения.
  • При непереносимости применяемых противоязвенных препаратов.
  • При частых рецидивах болезни.
  • При или перфорации язв (используется в сочетании с другими техниками).

В некоторых случаях ваготомия используется в качестве альтернативы дорогостоящему и длительному медикаментозному лечению. Если нет медицинских противопоказаний, такая методика позволит эффективно устранить желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия желудка: стволовая, селективная и селективная проксимальная

Ранее методикой терапии язвенных болезней желудка и двенадцатиперстной кишки являлось частичное удаление желудка. Но большой процент летальных исходов вынудил медиков искать альтернативы, и на смену резекции пришла ваготомия.

Ваготомия желудка — это хирургическая операция в области живота, которая заключается в пересекании ствола блуждающего нерва либо отдельных его ветвей, способствующих вырабатыванию соляной кислоты, для уменьшения общей кислотности пищеварительного тракта.

Данная операция приобрела наибольшее распространение в семидесятых годах прошлого столетия, затем ее частично заменили препараты, снижающие секрецию кислоты, но в отдельных случаях ваготомия — единственный способ избавить пациента от той или иной болезни. Необходимость осуществления, масштабы и вид операции определяются врачом индивидуально на основании имеющихся противопоказаний и текущего состояния больного.

Виды ваготомии

Процедура проводится под общим обезболиванием. Подготовка к ней происходит так же, как и для прочих операций желудочно-кишечного тракта. Выделяют несколько видов операции по степени денервации:

  1. Стволовая. Хирург пересекает ствол блуждающего нерва, вследствие чего происходит денервация не только желудка, но и всех органов, расположенных под диафрагмой. Это приводит к формированию так называемого постваготомического синдрома, который дестабилизирует работу желудка. Данная операция всегда проводится в сочетании с дренирующими операциями, такими, как расширение прохода между желудком и двенадцатиперстной кишкой либо создание искусственного соустья между ними.
  2. Селективная. Характеризуется полной денервацией только желудочной области с сохранением ветвей нерва, идущих к печени и солнечному сплетению. При этом нарушается работоспособность привратника, поэтому хирург также проводит дренирующую операцию. К данному виду прибегают редко, так как он не имеет особых преимуществ перед первым, в то время как, с технической точки зрения, выполнять его гораздо сложнее.
  3. Селективная проксимальная. В рамках данного хирургического вмешательства отсекаются только те ветви нерва, которые идут к верхним отделам пищеварительного органа. Именно этот тип медики оценивают как наиболее оптимальный, поскольку он позволяет не утратить пищеварительные функции и не требует дренажа. Но он и наиболее сложен для выполнения, а также не всегда возможен при серьезных осложнениях.

Так же выделяют операции по доступу:

  1. Открытая ваготомия.
  2. Лапароскопическая ваготомия.
Ваготомия желудка: стволовая, селективная и селективная проксимальная

Осложнения после операции

Наряду со сложностью проведения, весомой причиной отказа от повсеместного использования ваготомии является большой список осложнений, с которыми сталкивались пациенты:

  • расхождение швов в местах проведения пилоропластики;
  • восстановление вырабатывания кислоты;
  • атония желудка и задержка пищи, иногда полная остановка работы ЖКТ;
  • затруднения при глотании;
  • повреждение и некроз стенок желудка;
  • обратный ток желчи;
  • ускоренное выталкивание непереваренной пищи в кишечник;
  • диарея вследствие постваготомического синдрома (наиболее часто встречается при стволовом и селективном видах операции).

Среди более поздних осложнений встречаются:

  • рецидивы язвенных заболеваний (при неполной ваготомии);
  • развитие язвы анастомоза (при проведении гастроеюностомии);
  • учащение случаев желчнокаменной болезни (из-за отсечения ветви нерва, ведущей к желчному пузырю);
  • злокачественные образования в желудочной области.

Согласно разным источникам, постваготомическим синдромом страдают от 5-30% прошедших через операцию больных. Подобные осложнения лечатся медикаментозно, в отдельных же случаях (при рецидивах язвенных образований) необходима повторная операция.

Итак, ваготомия позволяет восстановить работоспособность желудка и помочь избавиться от различных патологий. Но вмешательство в работу внутренних органов может спровоцировать непрогнозируемые осложнения, в том числе рецидив заболевания. Следует строго соблюдать все назначения врача и своевременно обращаться к специалистам в случае возникновения осложнений.

Читайте также:  Ваготомия желудка: показания и возможные осложнения операции

Ваготомия: показания, виды и ход операции, результат и реабилитация

Ваготомия желудка — это вмешательство, применяемое при заболеваниях органов пищеварения, обусловленных избыточной выработкой соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

Синтез соляной кислоты происходит в желудочных клетках слизистой оболочки и во многом зависит от иннервации, которую осуществляет блуждающий нерв. Он отвечает не только за регуляцию секреции желудочного сока, но и за моторику органа.

Пересечение ствола нерва или отдельных веточек нормализует выделение соляной кислоты, вызывающей язвенное поражение слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта. Агрессивное воздействие желудочного сока уменьшается, что способствует заживлению эрозивно-язвенной поверхности.

Чаще метод используется как элемент хирургического вмешательства при язвенной болезни. Он проводится в комплексе с минимальной резекцией органа. В последние годы специалисты считают более эффективным сочетание пересечения волокон блуждающего нерва с удалением участка слизистой оболочки, пораженного язвой.

Операция малотравматична и дает только 1% летальных исходов, поэтому широко применяется у пожилых людей, имеющих массу сопутствующих болезней.

Таким образом, цели операции следующие:

  • снижение выработки соляной кислоты;
  • регенерация пораженных кислотой слизистых оболочек;
  • уменьшение вероятности рецидива язвенной болезни.

Этот вид оперативного вмешательства имеет недостатки. Из-за денервации моторика замедляется, поэтому пища медленнее переходит в двенадцатиперстную кишку. Чтобы ускорить ее переваривание, происходит вторичный выброс соляной кислоты. В итоге язва заживает медленно и дает рецидивы у 10% прооперированных пациентов.

Показания и противопоказания

Операция по пересечению элементов блуждающего нерва имеет свои показания. К ним относятся следующие обстоятельства:

Ваготомия: показания, виды и ход операции, результат и реабилитация
  • незаживающие на фоне консервативной терапии пептические язвы;
  • частые рецидивы язвенной болезни;
  • осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, прободение, желудочное или кишечное кровотечение);
  • послеоперационные язвы органов ЖКТ;
  • рефлюкс-эзофагит;
  • грыжа пищеводного отдела диафрагмы, осложненная развитием эзофагита.

В неотложной хирургии используется стволовой метод операции. Он проводится быстрее, так как проще в отношении хирургической техники. При плановом подходе преимущество отдается селективному проксимальному способу.

Этот вид вмешательства противопоказан в следующих случаях:

  • хронические заболевания различных органов и систем в состоянии декомпенсации;
  • онкологические болезни;
  • острая инфекционная патология;
  • ожирение;
  • атония кишечника;
  • сахарный диабет;
  • патология свертываемости крови.

Виды и этапы проведения

Разработано несколько разновидностей операции, каждая из которых имеет свои показания. Какую из них выбрать, решает специалист, учитывая возраст пациента, давность и тяжесть болезни, общее состояние здоровья.

Основные виды ваготомии:

  • стволовая;
  • селективная;
  • селективная проксимальная.

Стволовая ваготомия — пересечение вагусных стволов над диафрагмой до их разветвления на мелкие веточки. Это вмешательство кардинально решает проблемы воспаления сразу в нескольких органах пищеварительной системы. Но одновременно операция лишает их иннервации, что способствует десинхронизации и нестабильности функций органов, это в первую очередь касается желудка.

Сначала выделяют и пересекают передние и задние ветви блуждающего нерва. Хирурги начинают с ветвей переднего ствола, которые иннервируют желудок и печень. Затем переходят к заднему стволу, который проходит позади пищевода и участвует также в иннервации поджелудочной железы и кишечника.

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

  • хирургические ножницы;
  • диссектор;
  • травматичные зажимы;
  • электрохирургические крючки;
  • клип-аппликатор;
  • ретракторы ножек диафрагмы.

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Читайте также:  Лечение туберкулеза: хирургические методы

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» — концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Подготовительные процедуры

Прежде чем выполнить ваготомию желудка, необходимо подготовиться к подобной процедуре. В этом случае не требуется выполнять особых предписаний и подготовительных процедур. Ваготомия проводится так же, как и другие типы оперативного вмешательства, выполняемые на органах ЖКТ. Процедура этого типа выполняется под общим наркозом.

Однако, несмотря на то, что этот тип хирургического вмешательства не является сложной операцией, перед ее выполнением пациент должен в обязательном порядке пройти лабораторное обследование. В первую очередь проводится полный биохимический анализ крови, а также мочи. Дополнительно необходимо проверить уровень свертываемости жидкости. Во время операции не должно быть сюрпризов. Поэтому также выполняются дополнительные инструментальные манипуляции. Нужно пройти ЭКГ, сделать рентген легких и других областей, если у врача есть подозрение, что больной может страдать от различных патологий.

Не лишним будет дополнительно обследовать всю Это необходимо для того, чтобы во время операции (ваготомии) исключить открытие узлов, которые могут усложнить процедуру. Как правило, с этой целью предварительно выполняется фиброгастродуоденоскопия. Благодаря этому обследованию становится возможным оценить секреторную и моторную функцию, а также состояние, в котором находится слизистая оболочка органов.

Подготовительные процедуры

В некоторых ситуациях проводится рентгенологическое обследование, в процессе которого в желудок пациента вводится специальное контрастное вещество. На полученном изображении специалист точно определяет не только местонахождение поражение, но также и глубину язвенного дефекта.

При помощи PH-метрии становится возможным уточнить уровень кислотности соков, выделяемых в желудок. После операции подобное исследование повторяется. Врач сравнивает уровни показателей. Становится возможным динамический контроль данных до и после хирургического вмешательства. Благодаря этим данным можно оценить, насколько проведенная операция эффективна.

Послеоперационный период

Ведение пациентов после ваготомии особо не отличается от принципов ведения после любых операций на ЖКТ. Основные проблемы связаны с сопутствующими операциями (пилоропластика, резекция, анастомоз), а не с ваготомией.

Назогастральный зонд оставляется в пищеводе на 4- 5 дней, проводится аспирация желудочного содержимого до тех пор, пока желудок не начнет опорожняться самостоятельно.

Несколько дней пациент получает парентеральное питание, затем возможен прием жидкой и полужидкой пищи небольшими порциями.

Для адаптации желудка к новым условиям пищеварения необходимо около месяца соблюдать диету, как при язве с режимом частого дробного питания.

Для контроля полноты ваготомии выполняют 12-часовое ночное исследование желудочной секреции.

Селективная проксимальная ваготомия (высокоселективная)

высокоселективная ваготомия

Основные стволы выделяются, как и в вышеописанных операциях, сохраняется брюшная и печеночные ветви. Большая кривизна отводится вниз и влево. Далее вскрывается малый сальник ближе к малой кривизне желудка.

Выделяется передний нерв Латерже, он несколько вытягивается крючками. От него отходят боковые веточки, иннервирующие стенки желудка. Эти веточки проходят в составе сосудисто-нервных пучков. Необходимо оставить нетронутыми 3-4 ветви, иннервирующие выходной отдел желудка (это расстояние около 6 см от привратника). На остальные сосудисто-нервные пучки накладываются зажимы, они перевязываются и рассекаются.

То же самое хирург проделывает с задним желудочным нервом.

Читайте также:  Виды анестезии в стоматологии – местной, инфильтрационной, препараты

Еще раз тщательно зачищается от нервов нижний отдел пищевода, так как могут остаться нервы, иннервирующие желудок.

Селективная проксимальная ваготомия (высокоселективная)

Брюшина ушивается.

В результате этой операции сохраняется иннервация привратника, эвакуация из желудка не нарушается и дренирующая операция не требуется.

Противопоказания для селективной проксимальной ваготомии:

  1. Грубые рубцово-спаечные изменения в малом сальнике.
  2. Ожирение 3-4 степени.
  3. Декомпенсированный стеноз.
  4. Большие язвы пилородуоденальной зоны с пенетрацией.

ВАГОТОМИЯ

ВАГОТОМИЯ (лат, vagus блуждающий + греч, tome разрез, рассечение) — операция пересечения блуждающих стволов или их ветвей. Является одним из методов хирургического лечения язвенной болезни; применяется, как правило, в сочетании с операциями на желудке.

Теоретическими предпосылками Ваготомии явились экспериментальные работы школы И. П. Павлова (1889) и работы Кеннона (N. В. Cannon, 1906), доказавшие роль блуждающих нервов в регуляции секреторной и моторной функций желудка.

Ваготомия подавляет секрецию желудка в ответ на мнимое кормление, а его опорожнение в первый период после операции осуществляется значительно медленнее. Было также отмечено, что пересечение блуждающих стволов на уровне диафрагмы не приводит к каким-либо серьезным нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

Первая попытка применения Ваготомии для лечения язвы желудка в клинике была сделана Экснером и Шварцманном (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

В 20—30-е годы 20 в. Ваготомия не была популярной среди хирургов, однако в литературе периодически обсуждались вопросы техники операции и ее результаты, но на сравнительно небольшом числе наблюдений. Интерес к этой операции значительно возрос после работ Драгстедта (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) с соавт., которые представили достаточно убедительные патофизиологические обоснования В. и большой клинический материал. Экспериментальными исследованиями было показано, что пересечение блуждающих стволов приводит к значительному снижению продукции соляной к-ты желудком, а также предотвращает образование экспериментальных пептических язв у животных. Клинические исследования выявили резкое снижение после В. 12-часовой ночной секреции соляной к-ты (так наз. базальной секреции) у больных язвой. Постепенное увеличение продукции кислоты, иногда наблюдаемое после этой операции, стоит в прямой связи с нарушением эвакуации из ваготомированного желудка, вследствие чего наступает вторичная стимуляция гормональной фазы секреции. В результате наблюдаются выраженные диспептические явления, отсутствие заживления или даже рецидив язвы. Именно по этой причине большинство авторов считает одну В. без сопровождающих ее дренирующих (облегчающих эвакуацию) вмешательств на желудке операцией, не обеспечивающей надежного эффекта и, следовательно, неприемлемой для лечения язвенной болезни.

В. в сочетании с дренирующими желудок операциями (пилоропластика, гастродуодено-, гастроеюноанастомоз) с 60-х годов находит довольно широкое распространение как операция, значительно снижающая желудочную секрецию и создающая условия для излечения язвы при минимальном операционном риске.

В. и экономная резекция желудка (гемигастрэктомия, антрумэктомия) применяется как один из методов хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. При этой операции в большинстве случаев не только ликвидируется патологический очаг, но и создаются условия для надежного подавления желудочной секреции как в первую (нервнорефлекторную), так и во вторую (гуморальную) фазу.

В практике хирургического лечения язвенной болезни для каждой упомянутой операции имеются свои показания; правильно выбранный метод может обеспечить максимальный эффект в отношении излечения язвы при минимальных нежелательных последствиях самого оперативного вмешательства.

Существуют принципиально различные варианты В. в зависимости от анатомических деталей операции и достигаемой при этом степени де-нервации органов брюшной полости. При стволовой (трункулярной) В. блуждающие стволы пересекают обычно на уровне диафрагмы, до их разветвления, что приводит к вагальной денервации не только желудка, но и других органов пищеварительной системы. Избирательная (селективная) В. состоит в пересечении всех желудочных ветвей блуждающих стволов, при этом остаются интактными важные в функциональном отношении ветви, идущие к печени и солнечному сплетению.

Сохранение висцеральных ветвей блуждающего нерва, идущих к кишечнику, поджелудочной железе и желчевыводящим путям, теоретически должно предотвратить развитие у оперированных таких нежелательных последствий полной В., как диарея, нарушение функции поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Наконец, при так наз. проксимальной желудочной В. избирательно пересекаются ветви блуждающих нервов только к верхним отделам желудка. Этой операцией достигается частичная де-нервация желудка лишь в зоне распространения кислотопродуцирующих (обкладочных) клеток слизистой оболочки, в связи с чем некоторые авторы называют ее «селективной ваготомией париетальной клеточной массы» [Амдруп и Гриффит (В. М. Amdrup, С. A. Griffith) 1969]. Сохранение вагусной иннервации антрального отдела желудка обеспечивает, по мнению Холле и Харта (, N. Hart., 1967), Миллера (В. Miller) с соавт. (1971), не только нормальную моторную функцию последнего, но также и один из важных тормозных механизмов желудочной секреции.