Ваготомия желудка: показания и возможные осложнения операции

Хирургическое вмешательство при лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки включает в себя проведение ваготомии. Процедура подразумевает иссечение блуждающего нерва (основного ствола или ветви), что позволяет уменьшить секрецию соляной кислоты в желудок. Это способствует заживлению снижению кислотности и благополучному заживлению язв.

Что собой представляет операция?

Открытие этого метода принадлежит нескольким ученым (Броди, Экснер, Бирхер), которые еще с 1814 года доказывали положительный эффект в лечении язв слизистой оболочки желудка.

Практическое использование ваготомии произошло в 1943 году американским хирургом Лестером Драгстером. После этого метод совершенствовался и позволил выделить несколько разновидностей ваготомии.

С развитием фармацевтической промышленности и появления новых типов лекарств, регулирующих выработку соляной кислоты, ваготомия утратила свою популярность. В 1993 году на конференции Йельского университета было принято решение об отмене этого типа операций в качестве метода лечения язв.

Суть операции

Ваготомия желудка — это вмешательство, применяемое при заболеваниях органов пищеварения, обусловленных избыточной выработкой соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

Синтез соляной кислоты происходит в желудочных клетках слизистой оболочки и во многом зависит от иннервации, которую осуществляет блуждающий нерв. Он отвечает не только за регуляцию секреции желудочного сока, но и за моторику органа.

Пересечение ствола нерва или отдельных веточек нормализует выделение соляной кислоты, вызывающей язвенное поражение слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта. Агрессивное воздействие желудочного сока уменьшается, что способствует заживлению эрозивно-язвенной поверхности.

Чаще метод используется как элемент хирургического вмешательства при язвенной болезни. Он проводится в комплексе с минимальной резекцией органа. В последние годы специалисты считают более эффективным сочетание пересечения волокон блуждающего нерва с удалением участка слизистой оболочки, пораженного язвой.

Операция малотравматична и дает только 1% летальных исходов, поэтому широко применяется у пожилых людей, имеющих массу сопутствующих болезней.

Таким образом, цели операции следующие:

  • снижение выработки соляной кислоты;
  • регенерация пораженных кислотой слизистых оболочек;
  • уменьшение вероятности рецидива язвенной болезни.

Этот вид оперативного вмешательства имеет недостатки. Из-за денервации моторика замедляется, поэтому пища медленнее переходит в двенадцатиперстную кишку. Чтобы ускорить ее переваривание, происходит вторичный выброс соляной кислоты. В итоге язва заживает медленно и дает рецидивы у 10% прооперированных пациентов.

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Опытный хирург может одинаково успешно использовать и ту и другую методику. Крайне важно, однако, четко распознать каждое анатомическое образование до его перевязки и пересечения.

Хотя многие хирурги утверждают, что холецистэктомию нужно выполнять от пузырного протока к дну, другие рекомендуют изменить технику — от дна к пузырному протоку, если необходимо вьделить пузырную, правую печеночную, общую печеночную артерии и общий проток. Это доказывает, что последний метод безопаснее. Правильно отпрепарировав желчный пузырь в его ложе, с помощью этой техники можно практически бескровно выполнить холецистэктомию, даже отложив перевязку пузырной артерии до полного вьделения желчного пузыря из его ложа. Если воспалительная реакция настолько интенсивна, что невозможно отделить пузырь от печени, используется техника Pribram в модификации Mirizzi, которая будет описана далее. Не следует пытаться производить холецистэктомию через паренхиму печени, так как это может привести к кровотечению.

Читайте также:  Как выявить и вылечить рак анального отверстия

Обработка ложа желчного пузыря.

В настоящее время многие хирурги не рекомендуют перитонизировать ложе желчного пузыря, утверждая, что перитонизация может служить ловушкой для крови, вытекающей из ложа

1. Перитонизация позволяет избежать образования спаек с тонкой кишкой и даже развития кишечной непроходимости. 2. Перитонизация способствует достижению гемостаза в ложе желчного пузыря. 3. Лучше блокируются случайно пересеченные аберрантные желчные потоки. 4.

Преобладающее большинство хирургов дренируют брюшную полость после холецистэктомии, используя тот плп иной дренаж Penrose плп аспирационную дренажную трубку. Другие полагают, что дренирование не нужно, а даже вредно и может привести к инфицированию. Это позволяет раньше распознать повреждение протока и принять соответствующие меры. Еслп не будет дренирования, желчь останется в брюшной полости, и диагноз будет поставлен несвоевременно. Некоторые хирурги помещают дренажную трубку в кармане Morison плп в винсловом (Winslow) отверстии. Важно также дренировать подпеченочное пространство (Mirizzi предложил термин «подпеченочное дренирование»).

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Доступ к желчному пузырю

Альтернативных разрезов много: субкостальный и его разновидности, правый парамедианный. Мауо— Robson, Mallet—Guy, в виде хоккейной клюшки, срединный ксифоумбиликальный и т. д.

Мы применяем только два разреза: субкостальнып и разрез Mirizzi. Разрез Mirizzi будет описан ниже: он имеет преимущества субкостального и вертикального разрезов и дает отличный доступ.

Разрез Mirizzi

Этот разрез двет превосходный доступ для оперативных вмешательств на желчевыводящих путях и желудке, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при стволовой и селективной ваготомии и т. д. Дренирование и промывание с помощью Т-образной трубки может быть выполнено через этот разрез. Mirizzi не наблюдал эвисцерации, произведя 4000 холецистэктомии.

– Также рекомендуем “Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.”

Оглавление темы “Хирургия желчных путей.”: 1. Хирургическая анатомия желчного пузыря и пузырного протока. 2. Хирургическая анатомия общего желчного протока. Фатеров сосочек и его изучение. 3. Анатомия фатерова сосочка. Хирургическая анатомия сфинктера Одди. 4. Печеночная артерия. Пузырная артерия. Треугольник Calot. Лимфатическая система желчного пузыря и желчных протоков. 5. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря. Показания к холецистэктомии. 6. Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря. 7. Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря. 8. Холецистостомия. Показания к холецистостомии. Холецистостомия под местной анестезией. 9. Техника традиционной холецистостомии. Методика обычной холецистостомии. 10. Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии.

Осложнения раннего послеоперационного периода

  • перитонит, который может быть обусловлен повреждением пищевода во время ваготомии, а также несостоятельностью швов пилоропластики;
  • кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта из линии швов пилоропластики или области прошитого сосуда в язве;
  • кровотечение в брюшную полость (наиболее часто его причиной служит повреждение селезёнки или сосудов, сопровождающих стволы блуждающих нервов);
  • послеоперационный панкреатит при прошивании сосуда в дне пенетрирующей в поджелудочную железу язвы; нарушения эвакуации из желудка, связанные с функциональными изменениями (снижение тонуса и моторики желудка, что часто возникает при сочетании кровотечения со стенозом, а также в условиях глубокой анемии) или механическими причинами (анастомозит и/или технические дефекты пилоропластики).
Осложнения раннего послеоперационного периода
Осложнения раннего послеоперационного периода
Осложнения раннего послеоперационного периода
Осложнения раннего послеоперационного периода
Осложнения раннего послеоперационного периода
Осложнения раннего послеоперационного периода

Полнота выполнения ваготомии

Ацидогастрометр интраоперационный АГМИ-01, предназначенный для измерения кислотопродукции в процессе выполнения ваготомии

Читайте также:  Киста яичника при беременности: причины и лечение

При ваготомии, особенно селективной и проксимальной селективной, важной проблемой является полнота ваготомии, заключающаяся в том, чтобы были пресечены все ветви вагуса, иннервирующие области оболочки желудка, содержащие кислотопродуцирующие клетки. Даже небольшое количество (10—25 %) непресеченных волокон вагуса могут сохранить нормальную рефлекторную кислопродукцию желудка. Для оценки полноты ваготомии были разработаны различные методы: инсулиновая проба Холландера, внутрижелудочная pH-метрия после максимальной стимуляции гистамином (тест Грасси), окраска блуждающих нервов метилиновой синью по методу Ли, интраоперационная внутрижелудочная pH-метрия по методу Ю. М. Панцырева[5][7].

Интраоперационная внутрижелудочная pH-метрия применяется чаще всего для контроля полноты денервации кислотопродуцирующей области желудка при выполнении селективной проксимальной ваготомии. Контроль кислотности осуществляется непосредственно после выполнения ваготомии прижимая измерительный электрод к стенке желудка по четырём основным линиям: большой и малой кривизне, передней и задней стенке. Для измерения кислотности во время операции на открытом желудке в середине 1980-х годов под руководством академика Н. Д. Девяткова в НПП «Исток» были разработаны ацидогастрометр интраоперационный АГМИ-01 и специальный интраоперационный pH-зонд. При обнаружении продуцирующих кислоту полей производится дополнительное пресечение вагусных волокон и повторный контроль полноты ваготомии. Полной считается ваготомия, если pH по всей слизистой желудка не менее 5[9].

Техника операции

Подготовка к операции не отличается какими-либо особенностями и состоит из элементов, обеспечивающих проведение оперативного вмешательства на тракте. Обезболивание — общее.

Чрезбрюшинная ваготомия. Наиболее удобный доступ к поддиафрагмальному пространству обеспечивает верхний срединный разрез. Пищеводное отверстие диафрагмы открывается для обзора после отведения левой доли печени длинным ретрактором, что облегчается мобилизацией доли путем рассечения треугольной связки печени.

Стволовая ваготомия. Для выполнения стволовой В. необходимо выделить нервные стволы чуть выше диафрагмы, еще до их деления на ветви. После рассечения листка брюшины, покрывающего диафрагму у края пищеводного отверстия, хирург тупым путем выделяет передний и задний стволы блуждающих нервов из околопищеводной клетчатки. Потягивание за желудок облегчает поиски нервных стволов, которые нередко могут быть множественными.

Пересекают вначале передний, а затем задний блуждающий ствол (рис. 1), при этом с целью предотвращения регенерации иссекают участки нерва протяженностью 1,5-2 см и оба его конца перевязывают лигатурами. Хирург должен быть уверен, что пересечены все ветви блуждающих нервов, идущие на этом уровне, т. к. от полноты В. зависит эффективность операции.

После тщательного гемостаза разрез диафрагмальной брюшины ушивают несколькими узловыми швами.

Среди ошибок и опасностей, сопровождающих операцию стволовой В., следует назвать неполное пересечение дополнительных нервных стволов или основного заднего блуждающего ствола, повреждение мышечной и слизистой оболочки пищевода или медиастинальной плевры при манипуляциях в средостении в момент мобилизации пищевода или при выделении блуждающего заднего ствола.

Избирательная (селективная) ваготомия , обеспечивающая изолированную денервацию желудка, в техническом отношении является более сложным вмешательством. Это обстоятельство, а также недостаточная клиническая аргументация преимуществ этого метода перед стволовой В. пока еще сдерживают хирургов от его широкого применения.

Для выполнения селективной В. необходимо хорошее знание анатомических деталей ветвления стволов вагуса и их взаимоотношения с сосудами малой кривизны желудка, только при этом условии возможно полностью пересечь все желудочные ветви и сохранить печеночные ветви переднего (левого) блуждающего ствола, расположенные в малом сальнике, и основную ветвь заднего (правого), идущую к солнечному сплетению.

Техника операции

В отличие от стволовой В., все манипуляции с целью пересечения желудочных ветвей блуждающих стволов производятся ниже пищеводного отверстия. Вначале пересекают желудочные ветви переднего (левого) блуждающего ствола. У самой малой кривизны желудка перевязывают и рассекают нисходящую ветвь левой желудочной артерии. По намеченной линии, от малой кривизны к левому краю кардии, между наложенными зажимами рассекают участки серозного слоя, в к-ром проходят мелкие сосудистые и нервные ветви к малой кривизне желудка (рис. 2). Все захваченные зажимами ветви тщательно перевязывают.

Читайте также:  Гематома печени – что это такое, лечение травмы

Задний (правый) блуждающий ствол располагается позади пищевода, входя своей основной ветвью в солнечное сплетение.

Пересечение желудочных ветвей заднего ствола становится возможным, если обеспечена хорошая видимость этой области (рис. 2). После завершения селективной желудочной В. проксимальную часть малой кривизны желудка, свободную от элементов малого сальника, перитонизируют серо-серозными швами.

Проксимальная селективная ваготомия. При этой операции сохраняют нервные стволы, проходящие вдоль малой кривизны к углу желудка вместе с нисходящими ветвями сосудов (так наз. нервы малой кривизны Латарже). Дистальную границу скелетирования малой кривизны желудка намечают на расстоянии 4- 6 см от привратника, что обычно соответствует границе между кислотопродуцирующей и антральной зонами. Возможно также и абсолютно точное определение этой границы с помощью специальных методов (интраоперационная pH-метрия, суправитальная окраска).

Вначале пересекают и тщательно перевязывают все мелкие сосуды и нервные ветви, отходящие от переднего ствола к малой кривизне (рис. 3). Это рассечение тканей малого сальника у самой малой кривизны продолжают вверх до кардиального отдела и далее к фундальному отделу желудка в месте его соединения с пищеводом (угол Гиса).

После натяжения малого сальника точно так же пересекают все нервные ветви, отходящие к малой кривизне от заднего ствола. Производят перитонизацию малой кривизны.

Выполнение селективной желудочной В. в различных модификациях требует от хирурга хорошего знания анатомии данной области и соблюдения мельчайших деталей техники. Все это обеспечивает полноту желудочной В. и исключает нежелательные осложнения.

Послеоперационный период у больных после операции на желудке с применением В. существенно не отличается от послеоперационного периода после обычной резекции желудка.

Осложнения

Негативные последствия обусловлены нарушениями парасимпатической иннервации отделов пищеварительного тракта. Различают ранние и поздние осложнения.

К ранним осложнениям относятся:

  • повреждение пищевода, плевральных листков в ходе операции (при стволовой модификации);
  • стеноз отверстия, соединяющего желудок и двенадцатиперстную кишку;
  • застаивание пищи в желудке вследствие денервации.

Для улучшения дренажной функции проводится пилоропластика.

В медицинской литературе существует такой термин, как «постваготомический синдром». Он относится к поздним осложнениям, возникающим через несколько лет после проведенной операции.

Это патологическое состояние характеризуется следующими проявлениями:

  • неустойчивый стул с преобладанием поносов;
  • затруднения глотания;
  • поперхивания при еде;
  • ощущение дискомфорта и переполненности в желудке;
  • отрыжка воздухом или съеденной пищей.

Этот синдром обусловлен нарушениями моторики и пищеварения, обмена желчных кислот, изменениями кишечной флоры. При этом пища застаивается в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно развитие бродильных и гнилостных процессов в органах пищеварения, что может привести к летальному исходу.

Также часто встречается демпинг-синдром — быстрый сброс пищи из желудка с нарушением ее переваривания.

Через несколько лет после стволового вмешательства иногда диагностируют желчнокаменную болезнь, требующую лечения хирурга. Это объясняется застоем желчи. Вероятны рецидивы язвенной болезни, развитие .