Вагинальный пролапс (Опущение стенок влагалища)

Запишитесь на консультацию одним из способов:

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза лапароскопическим методом

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза лапароскопическим методом Оперирует Пучков К.В. (2020 г.)

Молодая пациентка с ретроцервикальным эндометриозом и параовариальной кистой, к которой подпаян червеобразный отросток, в связи с чем мы ещё выполним аппендэктомию. Хирургический метод лечения эндометриоза (лапароскопическая операция) это единственный радикальный метод его лечения. Эффективность других методов лечения эндометриоза, например, гормонотерапии, несопоставима с возможностями хирургического лечения. Оптимальный доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза это лапароскопический. Отличная визуализация, прецензионная техника иссечения очагов в пределах здоровых тканей, даже из стенки полых органов (толстая и тонкая кишка, мочеточник и мочевой пузырь) без нарушения целостности просвета (улучшенная мной техника сбривания очагов), позволяет добиться отличных функциональных результатов. Используемый мной комплекс хирургических приемов позволяет мне добиться отличного результата в лечении пациенток с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом и бесплодием, быстро выписать из стационара, значительно улучшить качество жизни и восстановить способность к деторождению. В дополнение к новым хирургическим технологиям, например, таким, как электрохирургия на аппарате LigaSure, я использую современный противоспаечный гель производства США, который снижает риск образования спаек после оперативного вмешательства. С целью уменьшения операционных рисков мною активно проводится профилактика тромбозов и тромбоэмболий.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Симптомы

Симптомы ректоцеле зависят от того органа, который опускается вместе с задней стенкой влагалища. Принципиально можно разделить все симптомы на две группы:

  • Симптомы, связанные с опущением прямой кишки: затрудненная дефекация, необходимость выдавливать каловые массы из выпячивания задней стенки влагалища, необходимость самостоятельно (пальцем через анус) опорожнять образовавшийся «карман» в прямой кишке, дефекация порциями, недержание газов и стула (при сочетании с повреждением сфинктера прямой кишки).
  • Специфические симптомы, возникающие из-за опущения петель тонкой кишки и сальника, либо полностью отсутствуют или выражаются в тянущих ощущениях внизу живота, вздутии живота и метеоризме.

Общими для обеих групп является чувство инородного тела во влагалище, возможна травматизация выпадающей слизистой при ходьбе, сухость слизистой влагалища, дискомфорт при половом контакте. Учитывая тот факт, что содержимое грыжевого выпячивания может быть разнородным, симптоматика также не редко имеет смешанный характер.

Задайте вопрос анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь. Задать вопрос

Техника

Подготовка больной и положение — типичные для влагалищных операций. Обезболивание по показаниям — местная анестезия или эндотрахеальный наркоз. После обработки операционного поля из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают ромбовидный лоскут (рис., 1). Для этого зажимом захватывают основание малых половых губ с обеих сторон; сближая концы зажимов, можно определить высоту промежности, к-рая будет создана в ходе операции (после операции вход во влагалище должен быть проходим для двух пальцев). Третий зажим накладывают по средней линии задней стенки влагалища, что соответствует верхней точке подлежащего иссечению лоскута. Боковые зажимы растягиваются в стороны ассистентами. Производят разрез кожи промежности между зажимами по направлению вниз. Края разреза соединяют под тупым углом примерно на границе средней и задней трети промежности над анальным отверстием. Точка соединения краев разреза кожи промежности будет соответствовать нижнему, более тупому углу ромбовидного лоскута задней стенки влагалища. При выкраивании лоскута треугольной формы основание его располагается на границе слизистой оболочки и кожи промежности.

После разреза кожи промежности нижний угол лоскута захватывают пинцетом и отсепаровывают скальпелем снизу вверх до входа во влагалище. Затем нижний лоскут захватывают зажимами и натягивают. После этого производят рассечение стенки влагалища по прямой линии от зажима, наложенного в глубине влагалища, до входа во влагалище. Слизистую оболочку натягивают зажимами и отсепаровывают острым путем от подлежащих тканей и мышц промежности в обе стороны до линии боковых разрезов намеченного ромбовидного лоскута. Отсепаровку можно производить также снизу без предварительных разрезов, определяющих границы лоскута. И. JI. Брауде при значительном опущении задней стенки влагалища рекомендовал отсепаровывать лоскут якореобразной формы. Затем лоскут отсекают на границе отсепаровки; рана при этом имеет вид неправильного ромба, на дне ее располагается передняя стенка ампулы прямой кишки. Края разрезов стенки влагалища отделяют от подлежащих тканей на ширину 1—2 см для лучшего сближения краев раны при зашивании.

Круглой толстой иглой захватывают медиальные края ножек мышц, поднимающих задний проход с обеих сторон в верхней части раны (рис., 2); концы нити берут на зажим и оттягивают вверх, края ножек при этом сближаются. Отступя 1 —1,5 см от первого шва, накладывают второй и затем третий шов, ближе к анальному отверстию; швы не завязывают. После этого нити опускают книзу на марлевую салфетку, к-рой прикрывают нижнюю часть раны. При значительных степенях выпадения влагалища и матки рекомендуется производить изолированное сшивание мышц, поднимающих задний проход. Для выделения ножек производят надрез фасции, а затем мышцу освобождают из фасциального ложа и сшивают (рис., 3).

Читайте также:  Клинические проявления дифтерии у детей и взрослых

Для соединения краев слизистой оболочки влагалища с захватом подлежащих тканей накладывают шов по Ревердену, начиная с верхнего угла раны до того места, где будет образована задняя спайка промежности (рис., 4). Края леваторов соединяют, завязывая ранее наложенные лигатуры. Завязывание лигатур начинают с верхней лигатуры. При необходимости на рану промежности накладывают дополнительные швы. Края кожной раны промежности восстанавливают непрерывным внутрикожным кетгутовым швом или отдельными шелковыми швами (рис., 5). Линию швов обрабатывают йодом, во влагалище вводят тампон с вазелиновым маслом.

Для лечения старых зарубцевавшихся разрывов промежности, преимущественно II ст., может быть использована операция Тейта; иссечение тканей в этом случае не производится. После разреза через область, соответствующую задней спайке, слизистую оболочку влагалища отсепаровывают кверху, обнажают и сшивают глубокие мышцы промежности. Накладывают несколько погружных швов, а затем кисетный шов по свободному лоскуту отсепарованной слизистой оболочки влагалища, собирающий ее в складки; сшивают кожу промежности.

Осложнения (расхождение швов промежности, повреждение прямой кишки) возможны только при нарушении оперативной техники.

В первые 4—5 дней после К. рекомендуется легкая диета (стол № 2), вазелиновое масло внутрь, затем общий стол. В течение 7—8 дней больная должна оставаться в постели. Область швов ежедневно смазывают йодом или р-ром перманганата калия. По показаниям проводится антибактериальная терапия, применяют обезболивающие средства. Больная может быть выписана из стационара на 12-е сутки.

Отдаленные результаты К. удовлетворительны; рецидивы редки, наблюдаются, как правило, у женщин, занимающихся физ. трудом.

Библиография: Брауде И.Л. Оперативная гинекология, М., 1959; Давыдове. Н., ХромовБ.М.и ШейкоВ. 3. Атлас гинекологических операций, Л., 1973, библиогр.; Персианинов Л. С. Оперативная гинекология, М., 1976; Хаваш И. Атлас основных гинекологических влагалищных операций, пер. с ин., Братислава, 1967; Reiffensthul G. u. P 1 a t z e г W. Die vaginalen Opera-tionen, Miinchen, 1974.

H. Д. Селезнева.

Степени опущения влагалища

  • Первая степень — матки смещается в сторону влагалища, стенки влагалища смещаются вслед за маткой, но при этом не выходят за границы входа во влагалище. Половая щель при этом зияет.
Степени опущения влагалища

Проявления: могут быть незначительные расстройства мочеиспускания, дискомфорт во влагалище.

Степени опущения влагалища
  • Вторая степень — передняя или задняя стенка влагалища, или обе вместе, еще больше опускаются и выходят наружу. При этом и шейка матки приближается ко входу во влагалище.
Степени опущения влагалища

Проявления: ощущение инородного тела во входе во влагалище, частые позывы к мочеиспусканию и трудности при нем, запоры, боли внизу живота.

Степени опущения влагалища
  • Третья степень — полное опущение стенок влагалища, при этом, как правило, выпадает матка.

Формы образования послеродовых свищей

Существует несколько классификаций послеродовых свищей у женщин. По механизму развития можно выделить следующие:

  • самостоятельные, которые возникают в процессе естественных родов вследствие ишемии и некроза тканей;
  • насильственные, как результат плохого заживления тканей после различных оперативных вмешательств (рассечения промежности и т.п.).

По вовлеченным органам выделяют следующие свищи:

Формы образования послеродовых свищей
  • Пузырно-генитальные, при этом мочевой пузырь соединяется патологическими фистулами с придатками матки, полостью, цервикальным каналом или влагалищем.
  • Мочеточниково-генитальные, при которых мочеточники (отводят мочу от почек в мочевой пузырь) имеют свищевые ходы с полостью матки или влагалищем. Встречаются редко.
  • Уретро-влагалищные, соединяют уретру и влагалище. Они могут образовываться на всем протяжении мочеиспускательного канала.
  • Кишечно-половые, при которых сообщение имеет прямая, сигмовидная, тонкая или толстая кишка с влагалищем и промежностью одновременно или по отдельности.

В зависимости от расстояния, на котором расположено входное/выходное отверстие во влагалище, можно выделить свищи:

  • низкие, если до преддверия менее 3 см;
  • средние, на расстоянии 3 — 5 см;
  • высокие, когда отверстие расположено близко к шейке, более 5 см от преддверия.

Операция по сужению влагалища для восстановления остроты ощущений

Слабость стенок влагалища проявляется в виде потери упругости и снижения остроты ощущений во время секса. Первым признаком уменьшения упругости стенок влагалища является резкий выход воздуха из влагалища с характерным звуком во время секса. Другими словами, это первый «звоночек», на который нужно обратить внимание и начать заниматься хотя бы физическими упражнениями. Но все же более разумное решение — своевременно обратиться за консультацией к квалифицированному врачу.

Операции по сужению влагалища относятся к наиболее популярным операция по интимной медицине среди женщин от 30 лет. Растянутое влагалище может значительно снижать ощущения во время секса для обоих партнеров, что является основной причиной для хирургического вмешательства. Кроме того, к данному типу операций прибегают женщины в период после менопаузы, а также те, кто прошел курс лечения рака шейки матки.

Читайте также:  Свищ на ягодице — причины, симптомы, диагностика и лечение

С другой стороны, достаточно часто еще на этапе консультации женщины отказываются от проведения этой операции, ведь в большинстве случаев они ошибочно оценивают размеры влагалища по отзывам партнеров. Обратившись с проблемой в специализированную клинику, женщине, прежде всего, нужна психологическая поддержка.

Важно

Еще на этапе консультации грамотный специалист поможет женщинам адекватно оценить свое физиологическое состояние и принять рациональное решение. Только после изучения анализов и гинекологического осмотра, врач даст реальную оценку состояния внутренних половых органов девушки.

Операция по сужению влагалища проводится под общей анестезией, после чего срок пребывания в стационаре занимает двое-трое суток. В процессе операции происходит удаление части вагинальных стенок в районе промежности, после чего мышцы влагалища и кожа сшиваются.

Состояние женщины после данного типа операции максимально похоже на состояние после рассечения промежности во время родов. Наблюдаются точно такие же болевые ощущения и такой же механизм заживления швов. Как правило, процесс заживления составляет не менее 10 дней. Стоит быть готовой к тому, что в течение полутора или двух месяцев после операции во время секса могут быть болезненные ощущения, которые наблюдаются вследствие стянутых швов. Со временем швы становится более эластичными, они растягиваются и ощущения эти полностью исчезают.

Операция предполагает использования болеутоляющих средств и антибиотиков в течение трех-четырех дней после хирургического вмешательства. Большинство пациенток уровень дискомфорта оценивает как состояние средней тяжести, эффект сохраняется практически постоянно, а швы рассасываются самостоятельно.

Леваторопластика | Операция, осложнения, реаблитация

Естественные роды — процесс, в котором участвуют множество мышц. Нередко принимающий роды врач-акушер сталкивается с необходимостью проведения эпизиотомии, рассечения промежности и частично задней стенки влагалища. Это оправданная мера.

Данная манипуляция проводится, чтобы предотвратить самопроизвольные разрывы промежности, а также предупредить возможные родовые травмы ребенка.

Изначально контролируемая и ушитая эпизиотомия была призвана избавить женщину от многих возможных послеродовых проблем: половой дисфункции, повреждений анального сфинктера, но само хирургическое вмешательство иногда не проходит бесследно и оказывает влияние на мышечный каркас и половые органы женщины. В таких случаях проводят пластику промежности и операцию на мышцах тазового дна – леваторопластику. В большинстве случаев оперативное вмешательство является единственным эффективным способом восстановления прочности мышц тазового дня. Операция — леваторопластика влагалища — позволяет избавиться от неприятных симптомов в виде выпадения влагалища или прямой кишки.

Что такое леваторопластика

Леваторопластика («леватор» — мышца) — операция, которая позволяет восстановить оргастическую манжетку влагалища (нижняя треть влагалища, которая сжимается при половой стимуляции). Леваторы поднимают анальное отверстие.

Часто случается, особенно при глубокой эпизиотомии, что леваторы оказываются разорваны. Из-за чего в дальнейшем женщина чувствует дискомфорт, испытывает трудности во время полового акта, связанные с рубцовой деформацией промежности, зиянием и асимметрией преддверия влагалища.

Леваторы формируют так называемую оргастическую манжетку (оргастическое кольцо) на входе влагалища. Считается, что их можно натренировать упражнениями Кегеля. Но если мышца была разорвана или рассечена — ее невозможно накачать. Нужно сначала восстановить целостность. Поэтому задача леваторопластики — формирование оргастического кольца.

Отличие пластики промежности от леваторопластики

Отличие пластики промежности от леваторопластики в том, что пластика промежности формирует геометрию промежности, а леваторопластика нацелена только на образование функциональной оргастической манжетки, столь важной для сексуальной гармонии половых партнеров.

Чаще всего любой вид кольпорафии выполняется с операцией на мышцах тазового дна (леваторопластикой).

    Леваторопластика в сочетании с кольпорафией пластикой промежности проводится по следующим показаниям:
  • Возникновение цистоцеле на фоне опущения передней стенки влагалища;
  • Частичное выпадение матки и пролапс стенок влагалища с возникновением ректоцеле;
  • Потеря тонуса мышц тазового дна и опущение влагалища у женщин до 60 лет;
  • Полный выворот влагалища с необходимость удаления матки у женщин старше 60;
  • Растяжение мышц промежности в сочетании с полным выпадением матки и влагалища у женщин пожилого возраста;
  • Выпадение органов малого таза в сочетании с гинекологическими патологиями (дисплазия шейки, большая миома матки, опухоль яичника и др.).

Каждая женщина индивидуальна, как и анатомическое строение ее половых органов, поэтому в каждом конкретном случае хирург персонально определяет объем оперативного вмешательства. Чаще всего любой вид кольпорафии выполняется с операцией на мышцах тазового дна (леваторопластикой).

2-й этап – вагинальная пластика со стороны промежности

Передняя кольпорафия (пластика передней стенки влагалища)

Дефекты передней стенки влагалища включают цистоцеле с (или без) снижением т.н. уретральной поддержки. Классически передняя кольпорафия применяется для восстановления центральных дефектов. Суть операции состоит в удалении излишков растянутой влагалищной стенки, зашивании и укреплении центрального дефекта перивезикальной фасции.

Читайте также:  Пороки сердца: классификация, диагностика

Для создания дополнительной уретральной поддержки может быть использовано сшивание пубоуретральных связок т.н. субуретральная пликация (по Kelly). Важно подчеркнуть, что ни одна из этих операций не является способом лечения недержания мочи.

При выполнении передней кольпорафии слизистую оболочку влагалища необходимо отсепаровывать без подлежащей перивезикальной фасции, но в то же время достаточно широко, для интраоперационной диагностики ее паравагинальных дефектов. При обнаружении паравагинальных дефектов перивезикальной фасции их следует устранять, применяя влагалищный или абдоминальный доступ, используя традиционную или лапароскопическую методику.

Задняя кольпорафия

Традиционно для исправления ректоцеле применяется задняя кольпорафия. Задняя кольпорафия достигается рассечением слизистой оболочки задней стенки влагалища, отсепаровкой ее от ректовагинальной фаскции и затем наложением срединных погружных швов.

Кольпоперинеолеваторопластика (задняя пластика с леваторопластикой)

Эта операция выполняется при несостоятельности мышц тазового дна, расширении hiatus genitalis и наличии ректоцеле. Восстановление дефекта требует рассечения слизистой оболочки влагалища, выявление фасциального дефекта и сближения краев фасции. Во время операции резецируют излишки слизистой оболочки растянутой задней стенки влагалища, зашивают и укрепляют ректовагинальную перегородку с периректальной фасцией, при необходимости сужают hiatus genitalis за счет сведения краев леваторов и восстанавливают сухожильный центр промежности. При наличии энтероцеле находят и выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, а затем кисетным краев фасции. По показаниям зашивают переднюю стенку прямой кишки и восстанавливают ее наружный сфинктер.

Коррекция недержания мочи — операция TVT (позадилонная уретропексия).

К недержанию мочи при генитальном пролапсе приводят изменения в связочном аппарате и мышцах тазового дна, при которых эти ткани ослабевают и теряют способность поддерживать мочевой пузырь и мочеиспускательный канал в нормальной анатомической позиции. При принятии решения о показании к слинговой операции, как дополнительном вмешательстве при коррекции пролапса необходимо выполнить КУДИ (к омплексное уродинамическое исследование) — это моделирование процесса накопления и выведения мочи, что позволяет оценить функцию мочеиспускания. Это исследование дает хирургу правильный алгоритм действия в этой ситуации. Если по данным КУДИ необходимо выполнить одновременно и корректирующую операцию по поводу недержания мочи, то мы ее выполняем сразу. Если рекомендовано от одновременной коррекции воздержаться, то она может быть выполнена позже по строгим показаниям.

Больше информации по теме спайки в малом тазу:

Генитальный пролапс, Выпадение матки, Операция при опущение матки и стенок влагалища, Ректальный пролапс, Цистоцеле, Операция при цистоцеле, Недержание мочи, Ректоцеле, Операция при ректоцеле

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Способы лечения

В каждом случае выбор операционного вмешательства рекомендуется специалистом.

Какими методами устраняют патологию в гинекологии и как это делают:

Способы лечения
  1. Кольпорафии — хирургического вмешательства, направленного на восстановление физиологического положения органа, укрепления стенок влагалища и тазового дна. Различают три типа кольпорафии переднюю, заднюю, и операцию Лефора-Нейгебауэра.
  2. Лапароскопический метод операции — признается самым малотравматичным способом устранения патологии. Операция проводится под обзором видеокамеры, инструментарий вводится в полость через небольшие проколы. Лапароскопия отличается минимальной болезненностью, отсутствием шрамов, и кратковременной реабилитацией.
  3. Фиксация матки — выбирается пациентками планирующими рождение ребенка. В ходе операции орган прикрепляют к брюшной стенке либо крестцовой кости. Для этого используется специальный сетчатый протез, выполняющий функцию мышечной связки. Протез изготовляется из полипропилена или пролена, гипоаллергенный материал обладает высокой прочностью.
  4. Лапароскопичекая промонтофиксация — признается одним из эффективных способов. В ходе пластической операции используется биоинертный имплантант для восстановления и подтяжки нормального положения матки.
  5. Меш-сакровагинопексия. Во время операции купол влагалища и матка укрепляется к выступу крестца в тазовой области с помощью эндопротеза из полихлорвинилового материала. Протез обеспечивает прочную фиксацию органа в анатомической позиции.
  6. При удлинившейся шейке при опущении проводят пластику удаления лишней ткани. Часть шейки ампутируется, кардинальные связки у основания рассекаются и прикрепляются на передней стенке.
  7. Гистерэктомия – полное удаление матки — назначают женщинам в климактерическом возрасте, либо когда другие методы борьбы с патологией оказываются безуспешными.

Степени развития патологии

Специалисты разделяют вагинальный пролапс на три степени, которые отличаются степенью выраженности патологии:

  • первая степень — умеренное опущение стенок (обеих или одной), вызываемое давлением сместившихся вниз органов;
  • при опущение стенок влагалища 2 степени давление на них со стороны матки или других внутренних органов возрастает в несколько раз. Нередко это сопровождается нахождением тела матки в вагине, а зева шейки – практически в преддверии;
  • третья степень пролапса, самая тяжелая — выворачивание стенок влагалища наружу и даже выпадение матки.

Кроме того, опущение влагалища может быть вызвано смещением конкретных органов малого таза. Так, разделяют:

  • цистоцеле – опущение передней стенки вагины, под давлением патологически смещенного мочевого пузыря. Оно происходит из-за ослабленных мышц или растянутых связок, которые его удерживают;
  • ректоцеле – опущение задней стенки вагины, испытывающей давление кишечника.