Синдром длительного раздавливания: симптомы, неотложная помощь

Термин синдром длительного сдавления обозначается такими синонимами: краш-синдром, синдром компрессии тканей, травматический эндотоксикоз. Это состояние включает комплекс симптомов, формирующихся во время сжатия мягких тканей, вызванных длительным сдавлением сегмента тела.

Классификация

Выделяют несколько классификаций синдрома длительного сдавления. Если говорить о видах компрессии, то существует:

  • синдром позиционного сдавления – локальное повреждение преимущественно конечностей под тяжестью собственного веса в случае длительной неподвижности;
  • раздавливание – открытая разновидность травмы;
  • прямое сдавление – возникает в случае прижатия предмета большой массы на продолжительный период.

Травматический токсикоз имеет различное клиническое течение, что обусловлено масштабностью повреждений и степенью тяжести травмы. Компрессионная травма легкой формы не вызывает существенных нарушений, и кровообращение со временем полностью восстанавливается. Иное дело – компрессионные травмы внутренних органов и позвоночника. вкупе с синдромом длительного сдавления может привести к летальному исходу. и считаются наиболее опасными. Болевой синдром нередко вызывает шок, а гипоксия тканей – некроз и коматозное состояние.

В понятие травматического токсикоза входят нарушения следующей интенсивности:

  • легкий краш-синдром – подразумевает сдавливание преимущественно конечностей сроком до 4 часов. Прогноз СДС легкой степени благоприятный;
  • синдром средней тяжести – симптомокомплекс с развивающейся гипоксией, возникает при компрессии сроком 4 – 6 часов;
  • тяжелый краш-синдром – возникает по прошествии 6 часов сдавливания, сопровождается почечной недостаточностью, появлением участков некроза. По определению имеет тяжелое течение, но успешно лечится при раннем обнаружении;
  • крайне тяжелый краш-синдром – такое состояние возникает спустя 8 часов компрессии. Термин «крайне тяжелый травматический токсикоз» подразумевает состояния, опасные для жизни.

В течении травматического токсикоза медики различают три периода:

  • период увеличения отечности и сосудистых нарушений;
  • вовлечение в патологический процесс почек, печени, легких;
  • стадия выздоровления.

Код травмы по МКБ 10

Поскольку СДС имеет много диагнозов-синонимов, возникают сложности с идентификацией заболевания. В случае выявления подобных нарушений присваивают код по МКБ – T79.5. Под этой кодировкой скрывается травматическая анурия, она же синдром Байуотерса или размозжения, СДС, СПС, миоренальный синдром, травматический токсикоз.

Причины возникновения патологии

Причинами синдрома длительного сдавливания тканей могут быть:

  1. Сильные землетрясения. В группу риска входят люди, проживающие на территории с высокой сейсмической активностью. Наиболее часто землетрясения возникают в Индонезии, Турции, Сальвадоре, Эквадоре, Пакистане, Японии, Индии и Непале. В России наиболее опасными в этом плане являются Камчатский полуостров, Алтай, Кавказ и Сибирь.
  2. Оползни.
  3. Цунами.
  4. Дорожно-транспортные происшествия.
  5. Обвалы на строящихся объектах.
  6. Завалы в шахтах.
  7. Взрывы.
  8. Борбардировка во время военных действий.

Способствуют несчастным случаям употребление наркотических средств, алкогольное опьянение и несоблюдение техники безопасности. В патогенезе краш-синдрома лежат следующие нарушения:

  1. Острая ишемия тканей. Возникает в результате сдавливания сосудов.
  2. Потеря плазмы крови. На фоне повреждения сосудов в межклеточное пространство выходит плазма. В результате этого возникает гиповолемия.
  3. Травматическая токсемия (проникновение в кровь токсичных веществ). Возникает при восстановлении кровотока в конечности после устранения компрессии. В качестве токсинов выступают вещества, попадающие из поврежденных тканей (мышц) в кровоток. Это калий, миоглобин, креатинин и фосфор. Белок мышц поражает почечные канальцы, вызывая пиелонефрит и почечную недостаточность. Ионы калия губительно действуют на сердце, приводя к аритмии и даже прекращению работы органа. Также страдают легкие, головной и костный мозг. Нередко развивается полиорганная недостаточность.
  4. Ацидоз (сдвиг pH в кислую сторону).
  5. Нарушение свертывания крови. Синдрому длительного раздавливания часто сопутствует ДВС-синдром.
  6. Гемолиз (разрушение эритроцитов). Он становится причиной анемии.

Классификация и стадии развития синдрома длительного сдавления

Классификация краш-синдрома основывается на тяжести клинического проявления, которое зависит от площади и длительности сдавления.

  • лёгкая (сдавление сегмента верхней или нижней конечности не более 4 ч);
  • средняя (сдавление целой конечности или двух отдельных сегментов разных конечностей [16] не более 6 ч);
  • тяжёлая (сдавление двух верхних или двух нижних конечностей 6-8 ч);
  • крайне тяжёлая (сдавление двух конечностей более 8 ч).

В связи с изученностью патогенеза краш-синдрома и известностью прогноза каждой формы СДС данная классификация является общепринятой и остаётся неизменной уже долгое время. [10] И хотя она довольно упрощённая, и в ней не учитываются детали локальных повреждений, данная систематизация доказывает свою значимость при распределении потоков больных в условиях катастрофы, тем самым повышая эффективность медицинской помощи. [1] [22]

Читайте также:  Анальгетики, анестетики, обезболивающее для детей

Помимо данной классификации некоторые авторы выделяют и другие типизации краш-синдрома:

  • по преобладающему клиническому компоненту шока;
  • по картине токсинемии;
  • по соотношению локальных повреждений, травм внутренних органов и выраженности токсико-шокогенного компонента.

Однако данные шкалы малопригодны для быстрой оценки состояния больных, так как замедляют оказание помощи проведением лабораторно-инструментальных исследований. [11]

Перед проведением диагностики и анализа клинической картины важно оценить, к какой стадии относится конкретный СДС:

  • Ранний период — длится менее трёх суток с момента извлечения больного из-под сдавливающих объектов. Эта стадия отличается развитием осложнений, характерных для шока, с присоединением острой почечной недостаточности.
  • Промежуточный период — длится 3-12 суток. Клиника острой почечной недостаточности разворачивается полностью, достигая терминальной стадии. Общая клиническая картина выражается явными зонами разграничения и объёмом повреждения.
  • Поздний период — длится от 12 суток до 1-2 месяцев. Является периодом репарации (восстановления): нарушений жизненно важных функций не произошло, организм мобилизует компенсаторные возможности. Продолжительность периода до двух месяцев условна — длительность зависит от того, какие структуры и насколько серьёзно пострадали, а также насколько адекватное лечение при этом оказывается.

Симптомы

Синдром длительного сдавления отличается по симптоматике в зависимости от клинической стадии и тяжести заболевания.

Для периода компрессии, который длится от момента травмирования до ликвидации компрессии, характерны:

  • психическая депрессия, которая проявляется наличием апатии, сонливости и заторможенности (у отдельных больных наблюдается психомоторное возбуждение);
  • боли и ощущение распирания в сдавленной части тела;
  • жажда;
  • затрудненное дыхание.

Если имеется дополнительная травма, в клинической картине преобладают признаки ведущей патологии.

Для синдрома длительного сдавления характерно в раннем компрессионном периоде наличие симптомов травматического шока при средней и тяжелой степени СДС, которые проявляются:

  • выраженным болевым синдромом;
  • психоэмоциональным стрессом;
  • общей слабостью;
  • бледностью;
  • нестабильной гемодинамикой;
  • артериальной гипотонией;
  • тахикардией;
  • напряженной и холодной на ощупь бледной или синюшной кожей;
  • пузырями;
  • снижением или потерей чувствительности и активных движений.

Пульс периферических артерий может не прощупываться из-за отека.

Наблюдаются нарушения сердечного ритма (вплоть до остановки сердца), которые развиваются в результате гиперкалиемии. Выявляется синдром внутрифутлярного давления (боли в быстро отекающей конечности, сопровождающиеся углублением ишемии).

Тяжелая степень краш-синдрома сопровождается с первых дней:

  • почечно-печеночной недостаточностью;
  • отеком легких.

Первые порции мочи могут не отклоняться от нормы, но потом выделяющийся миоглобин придает моче бурую окраску. В моче выявляются:

  • белок, эритроциты, лейкоциты и цилиндры в большом количестве;
  • выраженный сдвиг рН в кислую сторону и высокая относительная плотность.

Синдром длительного сдавления на промежуточной стадии сопровождается:

  • комбинированной интоксикацией, которая вызывается всасыванием продуктов распада;
  • нарастанием азотемии (повышенным содержанием в крови азотистых продуктов обмена) на фоне сформировавшейся острой почечной недостаточности (возможно развитие олигоанурии);
  • выраженной гиперкалиемией и гиперфосфатемией;
  • сохранением или нарастанием отека;
  • поддерживающими эндогенную интоксикацию очагами прогрессирующего вторичного некроза на месте сдавления;
  • инфекционными (обычно анаэробными) осложнениями, которые развиваются в ишемизированных тканях (склонны к генерализации).

Краш-синдром на поздней стадии, которая длится с 20-го дня до 2-3 месяцев с момента травмы, сопровождается:

  • симптомами полиурической фазы острой почечной недостаточности;
  • местными симптомами, которые вызваны повреждением нервов и мышц травмированной части тела;
  • медленным восстановлением функций поврежденных внутренних органов.

Синдром позиционного сдавления

Синдром позиционного сдавления – это «бытовая» разновидность краш-синдрома, последствия длительного сдавливания мягких тканей конечности собственным телом (неудобная поза, подвертывание руки под туловище и так далее). Развивается, как правило, у лиц в состоянии алкогольного опьянения, находящихся под действием наркотических средств или снотворных препаратов, отравившихся газом, реже – у лиц утративших сознание. То есть по какой-то из вышеописанных причин человек находится в бессознательном состоянии или очень крепко спит – настолько, что не чувствует онемения конечности и не просыпается из-за этого.

Болевой шок при СПС отсутствует. Приходя в сознание, человек ощущает боль, онемение, снижение чувствительности сдавливаемой конечности. Нередко он не придает значения этим ощущениям и не обращается своевременно за медицинской помощью, что в дальнейшем затрудняет лечение.

Механизм развития

Тело человека, находящегося в бессознательном состоянии, сдавливает мягкие ткани конечности, крупные сосуды и нервные стволы, вызывая ишемию и нарушение функции конечности.

Симптомы

В течении синдрома позиционного сдавления выделяют 5 периодов:

  1. Острый. Длится от нескольких часов до нескольких суток. Пострадавший находится в коме, которая сопровождается симптомами, характерными для вещества, вызвавшего отравление (нарушения функций нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, почек, печени).
  2. Ранний. 24-72 часа с момента возвращения сознания. Пациент предъявляет жалобы на боли в пораженной конечности, нарушение в ней движений, снижение всех видов чувствительности. Пульсация периферических сосудов также снижена. Местно – ссадины, гематомы, отек кожи и подкожной жировой клетчатки.
  3. Промежуточный. 5-25 сутки. Если своевременно не было начато лечение или площадь поражения очень велика, появляются признаки поражения почек, свертывающей системы крови, развивается миоренальный синдром.
  4. Поздний, или восстановительный период. 2-3 месяца.
  5. Период отдаленных результатов или остаточных явлений. Начинается через 3 месяца, продолжается до 2 лет и более. Имеют место остаточные явления в виде полиневритов (проявляется слабостью мышц, снижением чувствительности), парестезий и нарушения функции почек (сроки восстановления зависят от тяжести миоренального синдрома, своевременности лечения и его эффективности).
Читайте также:  Автомобильная аптечка 2020: состав, ГОСТ

Принципы лечения

Принципы лечения на каждой стадии СПС разные.

На 1-й стадии:

  • промывание желудка;
  • введение обезболивающих, спазмолитических, антигистаминных препаратов, антибиотиков, а также средств, разжижающих кровь и улучшающих ее реологические свойства;
  • форсированный диурез;
  • кислородотерапия.

2-я стадия предусматривает такие лечебные мероприятия:

  • эластичное бинтование пораженной конечности;
  • наложение шины, пакета со льдом;
  • блокада нервных стволов с целью обезболивания;
  • оксигенотерапия;
  • внутривенное введение растворов (гемодеза, реополиглюкина, гидрокарбоната натрия и прочих).

Если развился миоренальный синдром, проводят:

  • гемо-, лимфосорбцию;
  • гемофильтрацию;
  • гемодиализ.

На стадии поздних клинических проявлений:

  • антибиотики;
  • препараты железа (для коррекции развившейся анемии);
  • массаж;
  • лечебную физкультуру;
  • физиопроцедуры.

Периоды синдрома компрессии тканей

Период сдавления — это промежуток времени от начала сдавливания до его устранения.

ПОДРОБНЕЕ: Трентал — инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги — Орто гуру

Свойственными признаками являются:

  • Депрессивное состояние.
  • Апатия.
  • Сонливость.
  • Заторможенность действий.

Потерпевший сетует на болевые ощущения, носящие распирающий характер в руках или ногах, подвергшихся сжатию, жажду и трудности с дыханием.

Период сдавления разделяется на 3 отдельных друг от друга фазы:

  1. РанняяНачинается сразу после того, как человека освободили из-под завалов, и длится до 3 дней, в это время доминируют симптомы сердечной недостаточности, похожие на развитие шокового состояния: явный болевой синдром, стрессовое состояние, гемодинамические расстройства. Основной и часто встречающийся фактор смертельного исхода — острая сердечная недостаточность. Если больному удается остаться живым, начинается следующий этап недуга.
  2. Промежуточная стадияНачиная с 4 дня после сдавливания и до 18 суток, фаза характеризуется комбинированной интоксикацией, в крови увеличивается содержание азотистых продуктов (азотемия) на фоне ОПН, которая и есть главной причиной летального исхода на этой стадии. Если динамика будет положительной, то на 9 или 12 день начинается реабилитационный этап и работа почек приходит в норму.
  3. Поздний периодЕго длительность составляет от 30 до 45 дней. В этот промежуток времени доминируют признаки полиурической фазы почечной недостаточности и местная симптоматика, которая определена травмами мышц вместе с нервами на поврежденных участках тела. Осложнения, вызванные инфекциями, устраняются, и вырабатывается явно выраженная атрофия мышц, которые были подвержены сдавливанию, подвижность суставов ограничивается. Поздний период завершается тем, что диурез нормализуется, и больной начинает выздоравливать.

Первая медицинская помощь при синдроме длительного сдавления

Синдром длительного сдавления представляет серьезную угрозу для жизни. Первая помощь, оказанная своевременно, способна значительно улучшить прогноз на выздоровление. Прежде всего, необходимо обезболить пострадавшего, наложить на пораженную конечность жгут. После чего можно приступать непосредственно к устранению компрессии.

После успешного извлечения осуществляют тугое бинтование конечности с последующей иммобилизацией (желательно обложить поврежденный сегмент пузырями со льдом). Если при осмотре обнаруживаются раны, необходимо очистить их и наложить антисептические повязки.

Первая медицинская помощь

Порядок действий при оказании первой помощи пострадавшим при синдроме длительного сдавливания имеет две фазы.

1 фаза подразумевает выполнение определенных действий. До приезда спасателей, которые должны освободить пострадавшего, нужно по возможности проверить дыхательные пути потерпевшего, убедится в доступе кислорода. Успокоить, морально поддержать человека, говорить, что помощь близко. Следует проверить, нет ли видимых повреждений, потрогать живот. Твердый живот говорит о травме внутренних органов. Если живот мягкий, значит, нарушений нет. В этом случае можно и нужно дать потерпевшему обильное питье. Можно давать ему воду, если в аптечке есть специальные средства для регидратации, лучше поить ими.

При наличии соды, соли и воды смешайте их (на литр воды по 1 ч.л.). Этот раствор эффективен при обезвоживании. Придавленную конечность нужно охладить, чтобы замедлить процесс разрушения клеток. Для этого можно использовать бутылки с холодной водой, лед или снег в холодное время года. Разрешены обезболивающие препараты и средства для поддержания работы сердечнососудистой системы. Провести неотложную доврачебную помощь может каждый человек.

Читайте также:  Резекция почки послеоперационный период отзывы

Начало мер по освобождению от сдавливающего предмета знаменует переход ко второй фазе помощи при сдс. Логичным кажется, что чем скорее вы освободите пострадавшего, тем быстрее наступит облегчение. Это не совсем верное предположение. Быстрое освобождение в этом случае равносильно убийству, так как именно после снятия компрессии начинаются процессы интоксикации, поражающие сердце, легкие, почки. Чтобы не допустить этого, необходимо наложить жгут выше пораженного участка. Согласно правилам, к жгуту требуется прикрепить записку с указанием времени его наложения.

Основная задача — поэтапно освобождать конечность от сдавливающего предмета и наложить повязку. Проводя помощь, накладывая повязку при краш синдроме, мы заменяем одну компрессию другой. Поэтому лучше использовать эластичный бинт, так как марлевый не создаст необходимого давления. При отсутствии повреждений артерий после перевязки жгут надо снять. Далее проводят иммобилизацию конечности, то есть фиксируют шиной. Показано введение сильнодействующих анальгетиков, местное охлаждение. Больной готов к транспортировке в медицинское учреждение, которую рекомендуется выполнить как можно быстрее.

Комплекс из оказанной правильно, в полном объеме и своевременно доврачебной помощи при этом синдроме, слаженных действий спасателей и медиков, профессионально проводящих этапы пмп, повышает вероятность благополучного исхода на 40%. Основной принцип первой помощи: сдавливающие предметы заменяются сдавливающими повязками.

Симптоматика

Симптоматика патологии зависит от срока сдавливания мягких тканей и площади поражения.

Компрессионный или первый период характеризуется клинической картиной шока:

  1. распирающей болью в области поражения,
  2. одышкой,
  3. признаками общей астенизации организма,
  4. тошнотой,
  5. побледнением кожного покрова,
  6. падением артериального давления,
  7. учащенным сердцебиением,
  8. равнодушием к происходящим событиям, заторможенностью или беспокойством, нарушением сна.

После извлечения пострадавшего из-под обломков наступает второй период клинических проявлений – токсический. В это время отек в очаге поражения нарастает, кожа становится напряженной, багрово-синюшной с множеством ссадин, кровоподтеком, пузырей с кровью.

  • Любое движение приносит пострадавшему мучительную боль.
  • Пульс слабый, нитевидный.
  • Гипергидроз.
  • Утрата чувствительности.
  • Развивается олиганурия.
  • Протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, миоглобинурия, цилиндрурия, закисление мочи.
  • В крови — эритроцитоз, азотемия, сгущение крови.
  • Непроизвольное выделение кала и мочи.
  • Эйфория и потеря сознания.

Третий период характеризуется развитием тяжелых осложнений, которые значительно ухудшают состояние больных и могут привести к летальному исходу. К ним относятся:

  1. дисфункция почек,
  2. анемия,
  3. уремия с гипопротеинемией,
  4. лихорадка,
  5. рвота,
  6. очаги некроза,
  7. обнажение мышц,
  8. нагноение ран и эрозий,
  9. заторможенность, истерия, психоз,
  10. токсическое поражение печени,
  11. эндотоксикоз.

К концу первой недели нарастает уремическая интоксикация и ухудшается состояние больных. У них возникает двигательное беспокойство и психоз, депрессия сменяется агрессивностью, изменяются показатели гемограммы, нарушается метаболизм калия, возможна остановка сердца.

Четвертый период – реконвалисценция. У больных восстанавливается функционирование внутренних органов, нормализуются показатели гемограммы и водно-электролитного баланса.

От площади поражения и длительности компрессии зависит тяжесть клинических проявлений синдрома:

  • Если у больного были сдавлены ткани предплечья в течение 2-3 часов, его состояние остается удовлетворительным, уремия и тяжелая интоксикация не развиваются. Отмечается быстрое выздоровление пострадавших без последствий и осложнений.
  • При сдавлении обширной поверхности тела человека, длящимся более шести часов, развивается выраженный эндотоксикоз и полное выключение почек. Без внепочечного очищения крови и мощной интенсивной терапии больной может погибнуть.

Осложнения синдрома: дисфункция почек, острая легочная недостаточность, геморрагический шок, ДВС-синдром, вторичное инфицирование, острая коронарная недостаточность, воспаление легких, психопатии, тромбоэмболия. Раннее извлечение пострадавших из-под завалов и максимально полный объем лечебных мероприятий повышают шансы больных на выживание.

Симптоматика синдрома сдавления тканей

Если сразу не устраняется сильное давление на мягкие ткани, то постепенно прогрессирует СДС. Синдром симптомы проявляет следующие:

  • Кожа на сдавленной конечности становится бледной.
  • Появляется отек, который со временем только увеличивается.
  • Не прощупывается пульсация сосудов.
  • Общее состояние пострадавшего ухудшается.
  • Наблюдается болевой синдром.
  • У человека психоэмоциональный стресс.

Анализ крови показывает снижается фибринолитическая активность, свертывающая система крови также ускоряется.

В моче обнаруживается белок, появляются эритроциты и цилиндры.

Симптоматика синдрома сдавления тканей

Вот такие проявления может иметь СДС. Синдром характеризуется относительно нормальным состоянием пострадавших, если устранить сдавливание тканей. Но через некоторое время появляются:

  • Синюшность и бледность покровов.
  • Пестрая окраска кожи.
  • В течение ближайших суток отек нарастает.
  • Могут появляться пузыри, инфильтраты, а в тяжелых случаях возникает некроз конечностей.
  • Развивается сердечнососудистая недостаточность.
  • Анализ крови показывает ее сгущение и нейтрофильный сдвиг.
  • Склонность к тромбообразованию.

На этом этапе важно провести своевременно интенсивную инфузионную терапию с применением форсированного диуреза и детоксикации.