Симптомы и помощь при остром аппендиците

Острый аппендицит это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, которое относится к наиболее распространенным хирургическим патологиям брюшной полости, на его долю приходится около 90%. Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 2040 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Возможные осложнения

Прогрессирование воспаления толстой кишки имеет несколько стадий развития. Первый этап обострения аппендицита длится несколько дней. В этот период наблюдаются структурные изменения ткани слизистой оболочки.

Возможные осложнения

Развитие аппендицита связано с попаданием лейкоцитов в глубокие слои червеобразного отростка, что приводит к нарушению функционирования толстой кишки, сопровождающемуся сильными болями. Неоказание медицинской помощи в первые 5 дней после наблюдения спазмов в области правой паховой складки приводит к осложнениям, представляющим серьезную опасность для здоровья.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.  Особенности клинической картины атипичных форм острого  аппендицита.

2.  Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и беременных.

3.  Дифференциальную диагностику острого аппендицита.

4.  Дополнительные методы исследования при подозрении на острый аппендицит.

5.  Наиболее частые ошибочные диагнозы на догоспитальном этапе и их причи-ны.

6.  Тактику врачей (хирурга, терапевта) на догоспитальном этапе и  в  ста-ционаре по отношению к больным с подозрением на острый аппендицит.

Эпидемиология, патогенез и патологоанатомическая картина острого аппендицита

Острый аппендицит — одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4–5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 1,5–2 раза чаще, чем мужчины. В экстренной хирургии до 30–40 % всех операций приходится на острый аппендицит. В среднем каждая пятая аппендэктомия выполняется при неизмененном отростке. Послеоперационные осложнения при неперфоративном аппендиците встречаются у 1–2 %, при ограниченном перитоните у 5– 9 %, при распространенном перитоните достигают 20 %. Послеоперационная летальность составляет 0,1–0,3 %. Для сравнения, летальность при консервативном лечении в начале XX века была 7–10 %.

Известны несколько теорий возникновения острого аппендицита: теория Дьелафуа (обтурации), теория Грекова (рефлекторная), теория Риккара (ангиоспазма), теория Ашоффа (инфекционная), теория Рейндорфа (гельминтная), теория Давыдовского (лимфоидной ткани отростка), теория Шамова — Еланского (аллергическая), теория Вишневского — Русанова (нейро-рефлекторная). В патогенезе аппендицита основное значение имеет обтурация просвета червеобразного отростка. Способствовать обструкции могут каловые камни, инородные тела, отек в результате воспаления, гиперплазия лимфоидных фолликулов, спайки, приводящие к перегибам, опухоли. Закупорка ввиду продолжающейся секреции слизи приводит к повышению давления в просвете отростка и способствует нарушению внутристеночной микроциркуляции. При этом создаются условия для размножения микроорганизмов, выделяющих токсины, происходит изъязвление слизистой оболочки и прогрессирование деструктивных процессов. Появляется серозный выпот, который в дальнейшем инфицируется. В конечном итоге развивается некроз и перфорация отростка, приводящие к периаппендикулярному абсцессу или перитониту. При благоприятном течении заболевания фибрин, выпадающий из экссудата, склеивает вокруг очага воспаления петли кишечника и большой сальник — развивается аппендикулярный инфильтрат. В ряде случаев, преимущественно у пожилых пациентов на фоне распространенного атеросклероза или нарушения реологии крови происходит тромбоэмболия a. appendicularis с формированием первично-гангренозного аппендицита.

Различают простой (поверхностный), флегмонозный и гангренозный аппендицит. Простой аппендицит называют еще катаральным. Термин этот не совсем точен, однако является общепринятым и повсеместно употребляющимся. Катар — воспаление слизистой оболочки, а при аппендиците воспаление никогда не начинается со слизистой. При простом аппендиците отросток несколько напряжен, утолщен, серозная оболочка гиперемирована. Слизистая оболочка отечная, рыхлая. Интрамурально в стенке отростка может выявляться локальный очаг деструкции. В брюшной полости появляется прозрачный серозный выпот. При флегмонозном аппендиците червеобразный отросток резко напряжен, утолщен, гиперемирован, может быть покрыт налетом фибрина, в просвете имеется гной. Выпот в брюшной полости может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным. При гистологическом исследовании отростка определяются утолщение стенки, выраженная лейкоцитарная инфильтрация, изъязвления слизистой оболочки, нарушение дифференциации слоев. В ряде случаев при полной обтурации просвета отросток резко увеличивается в размерах, представляя собой гнойный мешок — формируется эмпиема. При гангренозном аппендиците происходит некроз участка или всего червеобразного отростка. Последний утолщен, резко инфильтрирован, багрово-цианотичного, багрово-черного, грязно серого или грязно-зеленого цвета. В брюшной полости серозный, серозно-фибринозный или гнойный выпот может быть с неприятным запахом. При гистологическом исследовании определяется некроз стенки отростка. Брюшина подвздошной ямки становится тусклой, на ней и прилежащих петлях кишечника и сальнике появляется налет фибрина. При прогрессировании некротических изменений развивается перфорация. В некоторых случаях происходит самоампутация отростка.

Симптомы и признаки аппендицита

Давайте посмотрим, как начинается и развивается типичная картина острого аппендицита у взрослых. У детей, пожилых и беременных признаки заболевания немного другие, о них поговорим чуть позднее.

Катаральная стадия заболевания длится первые двенадцать часов и начинается с чувства дискомфорта и болезненности в области желудка, что некоторые больные связывают с проявлениями гастрита или употреблением некачественной еды.  Тупые боли чаще всего начинаются в вечернее и ночное время. Появляется чувство тошноты, возможен однократный жидкий стул.

Через 6 – 12 часов от начала заболевания появляются симптомы интоксикации: слабость, недомогание, сухость во рту, тахикардия, субфебрильная температура. Боли начинают приобретать более интенсивный характер и становятся более сильными. Локализация болей зависит от нахождения червеобразного отростка относительно слепой кишки и говорит о расположении очага воспаления в брюшной полости.

Читайте также:  Нефростома в почке: установка, уход, удаление

При осмотре врачом живот мягкий, брюшная стенка не напряжена.  Хирурги считают, что данная стадия является наиболее благоприятной для проведения операции, так как риск возникновения осложнений минимальный, хотя большинство пациентов к врачу обращаются гораздо позже.

Локализация болей при аппендиците

Флегманозная стадия развивается к концу первых суток. В этот период боль четко локализуется в правой подвздошной области, носит пульсирующий и более интенсивный характер. Больные жалуются на постоянную тошноту. Отмечается увеличение температуры до 38⁰, тахикардия до 90 ударов в минуту.

Становятся положительными диагностические симптомы раздражения брюшины:

Симптомы и признаки аппендицита
  • симптом Щеткина – Блюмберга – усиление боли при резком отнятии руки при пальпации живота;
  • симптом напряжения мышц в правой подвздошной области при пальпации;
  • симптом Ситковского – возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
  • симптом Ларока – подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;
  • симптом Затлера – при поднятии выпрямленной правой ноги усиливается боль в правой подвздошной области;
  • и многие другие симптомы, которые я не буду описывать, при которых усиливается боль  в правой подвздошной области.

При осмотре живот становится напряженным, правая сторона отстает в процессе дыхания, что говорит о распространении воспалительного процесса на брюшину. Наличие подобных симптомов говорит врачу о необходимости срочной операции, так как диагноз уже очевиден.

Гангренозная стадия развивается к концу вторых суток – на третьи сутки. На этой стадии боль становится меньше. Это говорит об отмирании нервных окончаний в воспаленном отростке. Но симптомы общей интоксикации, наоборот, нарастают. Тошнота переходит в рвоту, слабость  еще больше нарастает, температура снижается. Отмечается вздутие живота, отсутствует перистальтика, пальпация вызывает сильную боль в области расположения аппендикса.

Если  не сделать операцию на этой стадии вполне вероятно, что к концу третьих суток возможна перфорация червеобразного отростка. Момент перфорации сопровождается сильнейшей болью, которая носит постоянный и усиливающийся характер. Усиливается рвота, температура повышается до высоких значений, живот напряженный и становится твердым, как доска,  перистальтика кишечника отсутствует. Язык обложен коричневым налетом.

Как правило, перфорация приводит к такому грозному осложнению, как разлитой перитонит (воспаление брюшины), которое сопровождается тяжелым общим состоянием.

Правильно поставить диагноз помогает исследование общего анализа крови, в котором явно будут видны изменения, характерные для воспалительного процесса: увеличение числа лейкоцитов (лейкоцитоз) и увеличение СОЭ.

Послеоперационный период

Осложнения после удаления аппендицита возникают вследствие:

  • несвоевременного оказания помощи при обострении;
  • отсутствия диагностирования характера воспаления аппендикса;
  • неправильной техники проведения хирургического вмешательства;
  • несоблюдения правил во время реабилитационного периода;
  • острой формы патологий органов брюшной полости.
Читайте также:  Надрыв мениска коленного сустава лечение без операции

Классификация осложнений после операции основывается на месте образования воспаления, времени проявления симптомов обострения. Опасные последствия хирургического вмешательства могут наблюдаться в зоне структурного повреждения червеобразного отростка, брюшной полости, рядом расположенных органах.

Послеоперационные осложнения острого аппендицита проявляются через 10-14 дней после процедуры удаления или спустя более нескольких недель.

Опасными последствиями хирургического вмешательства являются:

  • расхождения швов после зашивания раны;
  • внутреннее кровотечение;
  • пилефлебит;
  • повреждение рядом расположенных органов, тканей;
  • развитие кишечных свищей;
  • выделение гноя из раны;
  • закупоривание кишечного просвета;
  • образование спаек, грыж;
  • абсцессы дыхательной системы, брюшной полости;
  • нефрит, цистит острой формы.

Удаление аппендицита может привести к патологиям функционирования дыхательной, кровеносной, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, области брюшной полости, малого таза. Основными симптомами осложнения острой формы заболевания являются гипертермия, свидетельствующая о распространении гнойного процесса, понос и запор вследствие нарушения нормального функционирования органов пищеварения, болевые ощущения и вздутие живота после операции.

Пилефлебит

Распространение гнойного процесса на печень приводит к развитию опасного осложнения при аппендиците пилефлебита.

Основными симптоматическими признаками, проявляющимися через несколько дней, являются:

  • резкая гипертермия;
  • лихорадочное состояние, дрожь в теле;
  • спазмы живота в области правого подреберья с болезненными ощущениями в отделах позвоночника;
  • увеличение печени, желчного пузыря;
  • сепсис;
  • появление желтого оттенка лица симптом курвуазье.

Своевременное обнаружение позднего осложнения, правильная техника проведения операционного вмешательства, прием антибактериальных препаратов и средств для разжижения кровяных сгустков позволяют сохранить жизнь пациентов. Опасность последствия аппендицита резкое, быстрое ухудшение состояние, приводящее к смерти.

Развитие свищей

Патологии желудочно-кишечного тракта возникают вследствие распространения воспаления при неправильной техники проведения вмешательства, образования пролежней из-за используемых тугих медицинских приспособлений в ходе хирургической процедуры при дренировании раны.

К выраженным признакам развития свищей после удаления аппендикса относят:

  • болевой синдром, наблюдаемый в повздошной области с правой стороны;
  • выделения содержимого кишечника из операционной раны;
  • образование инфильтрата в результате попадания гноя в брюшную полость.

Проявление признаков осложнения удаления аппендицита после операции происходит через 7 дней после хирургического вмешательства. Вырезание кишечных свищей путем проведения операции методом скрывания, прочищения, дренажа новообразований.

Образование спаек, грыжи

Выявление сплетений отростков слепой и прямой кишки диагностируется после проведения лапароскопии метода малоинвазивной терапии, подразумевающей введение прибора с оптической камерой через небольшое отверстие в брюшной полости. К признакам образования спаек относят боль тянущего характера в области живота. После удаления аппендицита наблюдается возникновение опухоли в месте операционной раны в результате выпадения отростка кишечника в углубление между мышцами брюшной полости.