Рак прямой кишки 2 стадии: инвазивная карцинома

Рак прямой кишки — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителиального слоя стенки прямой кишки. В последние годы заболеваемость ректальным раком значительно возросла, особенно в странах с развитой экономикой. Это связывают с особенностями питания: недостатоком свежих фруктов и овощей, растительной клетчатки,  слабой физической активностью, употреблением белка и жиров животного происхождения в большом количестве.

Подтипы и стадии анального рака

Рак заднего прохода рассматривается как результат заболеваний, которые передаются половым путём: инфицирование вирусом папилломы человека 16, 18, 33 серотипов. Инфицирование происходит в результате повторяющихся анальных половых актов. К другим факторам риска опухоли заднего прохода относят снижение иммунной реактивности организма вследствие ВИЧ-инфекции, воздействия лекарственных средств, которые обладают иммуносупрессивным действием, курения, хронической травмы.

Подтипы и стадии анального рака

Ранее лечение заключалось в первичной радикальной операции: широкое местное иссечение при опухолях перианальной кожи или БПЭ при опухолях анального канала. Современная стратегия состоит в применении химиолучевой терапии как высокоэффективного и сфинктеросохраняющего лечения первой линии (протокол Nigro), радикальное хирургическое лечение применяется у больных с остаточной опухолью (чаще при распространенных опухолях) или при рецидиве. Так или иначе, но большая группа больных (> 25%) в конечном итоге нуждается в формировании стомы по тем или иным причинам.

Подтипы и стадии анального рака

Существуют многочисленные патоморфологические подтипы рака заднего прохода. Они возникают на фоне различных заболеваний:

Подтипы и стадии анального рака
  • Болезни Боуэна;
  • Веррукозного рака;
  • Малигнизированного свища;
  • Рака перианальной кожи.
Подтипы и стадии анального рака

В зависимости от локализации опухоли различают следующие виды рак заднего прохода: вовлечением анального канала (первичная опухоль расположена или распространена в перианальной коже), без вовлечения в патологический процесс заднего прохода (опухоль анального края).

Подтипы и стадии анального рака

Этиология

Патогенез в настоящее время неизвестен, поэтому специалисты из области гастроэнтерологии выделяют лишь предрасполагающее факторы риска, которые повышают вероятность развития патоочага. Подобные источники бывают патологические и физиологические.

Первая категория объединяет такие проблемы:

  • запоры в хронической форме;
  • язвенное поражение прямой кишки;
  • проктит и парапроктит;
  • неспецифический язвенный колит;
  • геморроидальные шишки как наружной, так и внутренней локализации;
  • болезнь Крона;
  • глистные или паразитарные инвазии;
  • трещины анального отверстия;
  • пролежни прямой кишки;
  • острую интоксикацию организма химическими веществами, канцерогенами, нитритами и ядами;
  • болезнь Уиппла;
  • хроническое воспаление кишечника;
  • длительное облучение организма.

Вторая группа причин, не имеющих ничего общего с патологией:

Этиология
  • нерациональное питание — основу меню составляют жирные блюда;
  • многолетнее пристрастие к вредным привычкам, в частности — курению;
  • ведение малоподвижного образа жизни;
  • бесконтрольное применение некоторых медикаментов;
  • длительное влияние стрессовых ситуаций.

Одним из важнейших источников развития злокачественных или доброкачественных образований выступает отягощенная наследственность. Зная о том, что один из ближайших родственников страдал от рака прямой кишки, человек может самостоятельно обеспечить благоприятный прогноз. Для этого нужно не реже 2 раз в год проходить полное физикальное, лабораторное и инструментальное обследование в медицинском учреждении.

Рак прямой кишки

Стоит отметить, что в основную группу риска входят представители мужского пола в возрасте старше 50 лет. Не следует исключать возможность возникновения очага у лиц другой возрастной категории и пола.

Лечебная тактика и прогноз

Хирургическое вмешательство – это основа успешной терапии. Опухоль прямой кишки 2 стадии предполагает наличие реальной опасности рецидива при попытке выполнить органосохраняющую методику операции, поэтому врач предложит радикальное удаление анального канала (критерий радикальности – резекция кишки на расстоянии 12-15 см выше опухоли, на 2-5 см – ниже). Выбор хирургической методики зависит от следующих факторов:

  • Возраст и общего состояния пациента;
  • Месторасположения первичного очага злокачественного новообразования;
  • Вида опухолевого роста;
  • Степени прорастания в ткани (стадии).

Комбинированная методика лечения (лучевая терапия и химиотерапия) после операции при 2 стадии не используется. Облучение и лекарственная терапия применяется, если обнаружены очаги опухоли в лимфатических узлах или раковые клетки в крае удаленных при операции прямокишечных тканях. Прогноз 5-летней выживаемости не более 70%. Эта цифра указывает на то, что анальная карцинома на 2 стадии является опасной разновидностью злокачественного новообразования.

Читайте также:  Альбумин – показания к применению раствора

Схожие тексты:

  1. Диагностика рака прямой кишки: обязательные исследования
  2. Рак прямой кишки 1 стадии: начало опухолевого роста
  3. Симптомы, причины и стадии рака прямой кишки
  4. Профилактика рака прямой кишки: просто и доступно

Диагностика

Определение  стадии рака прямой кишки основано на предоперационном обследовании, при интраоперационной ревизии и на данных послеоперационного исследования резецированного участка кишки с исследованием лимфатических узлов по специальной методике.

Сейчас уровень медицины позволяет выявить рак прямой кишки почти на всех стадиях.

От врача требуется соблюдение некоторых принципов диагностики заболевания:

  1. соблюдение диагностического алгоритма;
  2. использовать возможности современных методов диагностики полностью.

Схема обследования больного с предварительным диагнозом рака прямой кишки.

  1. Сбор жалоб (предполагаемые причины заболевания),  анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
  2. Клиническое обследование.
  3. Пальцевое ректальное исследование.
  4. Инструментальные методы — ректороманоскопия.
  5. Клинические анализы крови и мочи.
  6. Анализ кала на наличие скрытой крови.
  7. Колоноскопическое исследование.
  8. Если результаты колоноскопии сомнительные или нет возможности ее проведения, прибегают к иригоскопии.
  9. Ультразвуковое исследования органов полости малого таза и живота.
  10. Ультразвуковое исследование эндоректальным датчиком.
  11. Взятие биоптата обнаруженной опухоли.

При опросе врач обращает внимание на симптомы, которые беспокоят пациента. Рак прямой кишки характеризуется монотонностью клинических проявлений. Большая часть жалоб пациента: наличие крови в стуле, нарушение стула, боли в области живота и прямой кишки. Нет особых специфических признаков заболевания. Эти данные необходимо учитывать врачу любой специализации, к которому обратился пациент с жалобами на дискомфорт в кишечнике, особенно, это касается пациентов старше 50 лет.

Для обнаружения рака нижнеампулярной части кишки иногда достаточно одного ректального пальцевого исследования. Но исследование вышележащих отделов невозможно без проведения перечисленных инструментальных методов. Для полноценной диагностики и получения правильных результатов обследования очень важно хорошо подготовить кишечник больного перед исследованием.

Диагностика рака прямой кишки в данное время не обходится без ультразвукового обследования. Значительный объем информации о распространении опухолевого процесса дает ультразвуковое исследование, котрое помогает оценить объем опухоли, очаги метастазов, в том числе и в печени, а также обнаружить перифокальное воспаление. Максимальный объем информации дает 4 способа ультразвукового обследования: стандартный чрезкожный, эндоскопический, эндоректальный, интраоперационный.

В запущенных ситуациях, когда рак достигает соседних тканей и органов, рекомендуется проведение компьютерной томографии и магнитнорезонансной томографии.

Лечение

По современным стандартам медицинской помощи, лечение рака прямой кишки включает в себя 3 этапа:

  1. предоперационная лучевая/химиотерапия терапия;
  2. оперативное вмешательство;
  3. послеоперационная лучевая/химиотерапия.

Исключение составляют пациенты, для которых не рекомендовано хирургическое лечение. Это больные с IV стадией рака, тяжелыми сопутствующими болезнями или в старческом возрасте. В этом случае, операция не окажет существенное влияние на течение процесса, а может только ухудшить общее состояние пациента.

Предоперационная терапия

За счет этого этапа уменьшается вероятность прогрессирования опухоли, замедляется ее рост и значительно улучшается прогноз для пациента. Проводится больным с любой стадией опухоли прямой кишки. Размер дозы и необходимость в химиотерапевтических препаратах определяется врачом-онкологом, в зависимости от степени развития рака.

Только лучевое лечение, как правило, используют при незначительном росте опухоли (1 или 2 степень). При 3 и 4 степенях обязательно комбинируют какой-либо химиопрепарат (Фторурацил, Лейковарин) с облучением больного.

Выполнение оперативных вмешательств назначают через различные промежутки времени, в зависимости от тяжести состояния пациента. Возможный интервал 3 дня-6 недель.

Хирургическое вмешательство

Существуют различные методики удаления новообразования прямой кишки. Наиболее подходящая выбирается индивидуально для каждого больного, в зависимости от стадии развития и степени дифференцировки опухоли. Хирург старается сохранить прямую кишку, чтобы улучшить качество жизни пациента, однако это возможно не всегда – только при ранней диагностике рака.

Стадия рака Рекомендуемая операция Суть метода
I Эндоскопическая трансанальная резекция (ТЭР), при условии:
  • Умеренно/высокодифференцированный рак;
  • Размеры опухоли менее 3-х см;
  • Поражает не более трети окружности кишки.
Неинвазивная методика (нет необходимости в проведении разреза на коже). Выполняется с помощью эндоскопических инструментов, которые вводятся через заднепроходное отверстие. Удаляется ограниченный участок кишки, после чего дефект ушивается.
Резекция (удаление части) прямой кишки

Если невозможно выполнить ТЭР используют этот вид оперативного вмешательства.

В настоящее время также проводится с помощью эндоскопического инструментария, который заводят в полость малого таза через небольшие разрезы на передней брюшной стенке. Удаляется часть кишки, в предела которой расположена опухоль (+5 см вниз и 15 см вверх). После этого сшивают верхний и нижний концы кишечника, сохраняя функционирующую прямую кишку.

При аноректальном раке дополнительно удаляется заднепроходный сфинктер.

II Промежностно-брюшная экстирпация прямой кишки Удаление всей прямой кишки. Проводиться только в том случае, если невозможно сохранить орган. Для формирования выводного кишечного отверстия есть следующие варианты:

  1. Колостома – выведение свободного конца кишки на переднюю брюшную стенку с подсоединением к нему калоприемника;
  2. Низведение на место удаленной прямой кишки свободного края сигмовидной кишки (отрезок кишечника непосредственно над прямой). Этот вариант операции возможен не всегда и связан с большей травматизацией пищеварительного тракта.
III Промежностно-брюшная экстирпация прямой кишки с удалением регионарных лимфоузлов Методика проведения операции аналогична предыдущей. При 3 степени она дополняется удалением всех лимфатических узлов, расположенных вблизи от прямой кишки.

При IV стадии хирургическое лечение проводят только при наличии кишечной непроходимости у больного, так как существенного влияния на течение процесса оно не окажет. Основное значение имеет химиотерапия при раке такой поздней стадии.

Как подготовиться к операции? При поступлении в хирургический стационар больному назначают слабительное (чаще всего – 15%-ый раствор магния сульфата). За 16-20 часов до операивного вмешательства пациенту дают выпить 3 литра лаваж-раствора (для очищения кишечника). Схема приема – по 200 мл каждые полчаса. Очистительные клизмы, в настоящее время, не рекомендуются для применения больным с раком прямой кишки. Антибиотики также не используются в целях профилактики.

В каждом отдельном случае объем операции и техника ее проведения решается совместно врачом-онкологом и хирургом.

Послеоперационная терапия

Больным с I стадией рака после операции, как правило, не проводится дополнительное лечение. При II-III стадии назначается комбинация лучевой и химиотерапии на 3-6 месяцев. Их объем может определить только лечащий врач-онколог.

При I-III стадиях, как правило, удается добиться стойкой ремиссии в течение 6-и месяцев. IV стадия рака прямой кишки требует постоянной медицинской помощи, для увеличения продолжительности жизни больного.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике прежде всего нужно исключить хронические воспалительные процессы, а в первую очередь туберкулез и сифилис.

Туберкулез поражает преимущественно нижний отдел прямой кишки и представляет множественные сливающиеся язвы, часто кольцом охватывающие все отверстие. Эти местные изменения в связи с общим состоянием и поражением других органов и серодиагностическими данными необходимо учитывать в целях дифференцирования между туберкулезом и раком.

Когда диффузно пораженная слизистая оболочка прямой кишки, язвы и перипроктит ведут к плотному сращению с соседними частями, к образованию абсцессов и свищей в окружности заднего прохода, когда слизистая оболочка погибает, ампулярный отдел прямой кишки превращается в полость неправильной формы с плотными стенками и рубцовыми тяжами, когда участившиеся испражнения сопровождаются мучительными тенезмами, а кал имеет примесь кровянистой слизи или зловонного гноя, в таких случаях отличить сифилис от рака бывает иногда очень трудно, особенно, если реакция Вассермана при этом дает отрицательный результат. Однако при оценке результатов специфических иммунодиагностических реакций, следует иметь в виду то обстоятельство, что положительный результат реакции не говорит еще о том, что у человека, зараженного туберкулезом или сифилисом, не может возникнуть и раковая опухоль.

Итак, подозревая рак прямой кишки, нужно иметь в виду возможность поражения ее туберкулезом и сифилисом, при которых картина местных явлений нередко дает анатомические и клинические симптомы, сходные с таковыми при раке.

Что касается других опухолей, то в смысле дифференциальной диагностики важны саркомы и аденомы. Саркомы часто встречаются в виде меланосарком, и представляют бугристые опухоли, которые в дальнейшем прорастают в прямую кишку и распадаются; они в противоположность карциномам, не имеют приподнятых краев.

Диагностика

Лишь у 19% больных рак диагностирован на 1-2 стадиях.  Только 1,5 % опухолей выявляют при профилактических осмотрах.  Большая часть новообразований кишки приходится на 3 стадию.  Еще у 40- 50% с впервые диагностированными опухолями толстой кишки развиваются отдаленные метастазы.

В раннем выявлении рака прямой кишки ведущее место принадлежит не симптомам болезни, которые замечает сам больной, а объективным признакам. Поэтому профилактические медицинские осмотры – это действительно эффективный метод диагностики ректального рака на ранних стадиях!

Диагноз ставится врачом проктологом, после исследования бального. Он с помощью пальцев способен нащупать опухоль, если та расположилась вблизи анального отверстия. В противном случае назначается ректороманоскопия. Данная процедура позволяет взять фрагмент опухоли для биопсического исследования, что поможет определить природу образования.

При исследовании женщин одновременно проводится исследование влагалища, чтобы оценить степень вовлечения репродуктивных органов в опухолевый процесс.

Для более точной диагностики используют другие процедуры:

  •  полноценное проктологическое обследование;
  •  биопсию с последующим гистологическим исследованием образца под микроскопом;
  •  УЗИ;
  •  компьютерную томографию;
  •  рентгенографию брюшной полости;
  •  ирригографию для оценки состояния толстого кишечника;
  •  сцинтиграфию;
  •  лабораторные исследования крови на антигены и онкомаркеры (данный способ применяются как при первичной диагностике, так и для контроля эффективности проводимого лечения);
  •  диагностическая лапароскопия.

Как проходит операция по удалению рака?

В зависимости от стадии процесса, расположения новообразования и других характеристик, назначается один из видов хирургического вмешательства: резекция (отсечение), экстирпация (удаление), ампутация.Резекция — удаление сегмента прямой кишки. При злокачественном образовании на прямой кишке проводятся передняя, брюшно-анальная резекция и резекция по Гартману.

Передняя резекция показана при расположении злокачественного новообразования в  верхнеампулярном или ректосигмоидном отделах прямой кишки. Как правило, проводится при опухоли, обнаруженной на ранней стадии.

Хирургическое вмешательство состоит в мобилизации и отсечении части прямой и сигмовидной кишок с последующим их соединением. Анастомоз создается вручную узловыми швами в два ряда или с помощью специального  аппарата.

В результате такого оперативного вмешательства сохраняются функции анального сфинктера, то есть не требуется создание колостомы — искусственного анального отверстия.Брюшно-анальная резекция проводится при раке верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки.

Сначала проводят мобилизацию прямой и сигмовидной ободочной кишок и перевязку нижней брыжеечной артерии. Важное условие успешного выполнения данного вида хирургического вмешательства — это достаточная длина сигмовидной кишки и ее хорошее кровоснабжение. После мобилизации прямую и сигмовидную кишки выводят через концевой отрезок прямой кишки и закрепляют на уровне анального отверстия к коже. Выведенную часть кишечника отсекают вместе с новообразованием.

При раке проксимального отдела прямой кишки проводится операция Гартмана.

В этом случае после отсечения сегмента кишки с новообразованием срединный конец сигмовидной кишки выводят в виде искусственного ануса в подвздошную область, культю прямой кишки зашивают и погружают под брюшину таза.

Экстирпация прямой кишки состоит из двух этапов: внутрибрюшного и промежностного. Вместе с прямой кишкой удаляют и сфинктер. После мобилизации сигмовидной и прямой кишок сигмовидную кишку пересекают, опускают на дно таза ее отводящую петлю, проводят  перитонизацию, а приводящий конец выводят в виде искусственного ануса. Операция Гартмана и экстирпация прямой кишки завершаются формированием колостомы, временной или постоянной. В дальнейшем,  в зависимости от состояния пациента, его возраста и прочих факторов, может быть сделана операция по реконструкции кишечника. В настоящее время ампутация прямой кишки проводится редко, чаще всего при новообразовании в аноректальной области и при наличии противопоказаний к экстирпации.

Симптомы рецидива рака прямой кишки

Дискомфортные ощущения в области прямой кишки, ощущение неполного опорожнения кишечника, запоры, — кровотечения при дефекации. Если больной страдает хроническими геморроидальными кровотечениями, их характер и интенсивность изменяются, — кишечная непроходимость и сильные кровотечения (на поздних стадиях заболевания), — снижение аппетита, слабость, субфебрильная температура, потеря веса.

При развитии отдаленных рецидивов могут наблюдаться признаки метастатического поражения, например, увеличение печени, увеличение надключичных лимфоузлов, скопление жидкости в брюшной полости (асцит) и др.

Такого рода симптомы должны стать поводом для немедленного обращения к специалисту. Для диагностики рецидива проводятся: пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, исследование , . Для исследования метастатических очагов проводят брюшной полости и таза, рентгеноскопию грудной клетки и пр.