Особенности протезирования пальцев рук и ног

Показания для ампутации

При операции по ампутации пальцев стопы сберегательный принцип ставят на первое место по степени важности. Чтобы сохранить больше длины пальцевого сегмента врачи клиники Fachklinik используют современные типы кожной пластики. Учитывается при этом период будущего восстановления по окончанию реконструктивно-восстановительной операции на пальцах.

Показаниями для ампутации большого пальца стопы считаются:

1. Необратимые последствия механического травмирования – размозжение и продолжительное сдавливание, отрыв пальца, костная раздробленность, сложная рана.
2. Последствия термического травмирования в виде ожогов, отморожений и электротравмы. Врачи клиники учитывают развитие эндоваскулита и наличие трофических язв. Они влияют отрицательным образом на заживление материй.
3. Опухоль стопы.
4. Гангрена.
5. Сильнейшая деформация после травмы, спровоцировавшая нарушений функций.

Виды ампутации

По количеству хирургических вмешательств операции по ампутации можно разделить на два основных вида:

• первичная ампутация – операция проводится впервые, когда нет возможности сохранить конечность, поскольку ее повреждения могут привести к заражению всего организма. Показаниями к ампутации могут стать последствия некоторых заболеваний (например, диабета), или же несчастные случаи, повлекшие за собой необратимые изменения (раздробление кости, разрывы связок);
• вторичная (реампутация) – проводится для устранения ошибок после первичного вмешательства, для подготовки в установке протеза.

По технике рассечения тканей операции делят на:

• круговые – кожа и мышцы рассекаются перпендикулярно кости, что не позволяет в дальнейшем сформировать пригодную для протезирования культю. Поэтому этот метод применяют только в экстренных ситуациях, когда времени на принятие решений не остается (огнестрельные ранения, ДТП);
• лоскутные (одно-, двулоскутный способ) – зависит от того, сколькими лоскутами кожи прикрывается рана. Метод применяется чаще всего и позволяет создать пригодную для дальнейшего протезирования конечность.

Способы обработки кости после отсечения:

• надкостничный (кость укрывают надкостницей);
• безнадкостничный (надкостницу не оставляют по краю культи);
• пластический (кость укрывают костным фрагментом, таким образом формируя опорную поверхность).

По способам укрытия культи ампутации бывают:

• миопластические (кость укрывают мышцами);
• фасциопластические (рану закрывают кожей, подкожной клетчаткой и фасцией);
• периопластические (лоскут для укрытия раны включает в себя надкостницу);
• костно-пластические (укрывают рану костным фрагментом с надкостницей).

Техника ампутации руки на различных уровнях

Ампутация фаланг пальцев кисти или их выделение классическим лоскутным способом приводит к существенному укорочению пальца и потере интег­ральной функции кисти. Во избежание укорочения пальца, особенно первого, в боль­шинстве случаев выполняют замещение кожных дефектов пальцев местными сколь­зящими или ротационными лоскутами, пересадку васкуляризированных лоскутов на питающей ножке из прилегающих пальцев, поверхности ладони или расщеплен­ными трансплантатами. Также используется пересадка пальцев стопы на кисть. При ампутации первого пальца применяется перемещение второго пальца в положение первого.

Ампутацию пястных костей проводят во время ампутации одного или нескольких пальцев. Она улучшает косметический вид кисти, тем не менее вызывает общее сужение пясти, что приводит к уменьшению силы хватательных движений кисти, и людям физического труда противопоказана.

Ампутация предплечья в дистальной трети создает оптимальные условия для протезирования. Проксимальной границей ампутации этого сегмента является уро­вень инсерции сухожилия двуглавой мышцы к лучевой кости.

Техника ампутации руки на уровне предплечья . Кожу разрезают дву­лоскутным способом. При этом длина кож­ных лоскутов должна быть одинаковой. Пересекают и перевязывают лу­чевую и локтевую артерии. Срединный, локтевой и лучевой нервы рассекают ост­рым способом немного проксимально та­ким образом, чтобы их концы после ретрак­ции погрузились внутрь тканей. После это­го распиливают кости. При дистальной ампутации сухожилия поверхностных сги­бателей пальцев кисти перебрасывают че­рез костный опил и сшивают с тыльной фасцией, во время проксимальной ампута­ции сгибатели и разгибатели сшивают над костным опилом. Кожные лоскуты сшива­ют без натяжения. завершают вакуумным раны.

Ампутацию плеча на дистальном уровне выполняют выше линии локтевого сус­тава на 4 см. Такой уровень ампутации позволяет изготовить протез с механизмом сгибания, разгибания и ротации, выполняющим полезную функцию. Ампутации руки на уровне хирургической шейки приводят к образованию короткой культи, а соответс­твующие протезы в основном выполняют косметическую функцию.

Техника ампутации руки на уровне плеча . Кожу и фасцию разрезают преимущественно двухлоскутным способом: передний лоскут должен быть длинным (передняя повер­хность кожи больше сокращается), а задний — коротким. Затем на уровне сокра­тившейся кожи рассекают мышцы. При этом трехглавую мышцу рассекают дистально. После распиливания кости на 2 мм ниже надкостницы перевязывают артерии, пересекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-мышечный нерв и медиальный кож­ный нерв. Закрывают опил кости мышечно-пластическим способом, сшивая меж­ду собой мышцы передней группы и задней группы. Кожу зашивают без натяжения, про­водят вакуумное дренирование раны.

Ампутацию верхней трети плеча выполняют по Фарабефу однолоскутным спосо­бом. Разрез кожи проводят согласно границах дельтовидной мышцы, образуя тем самым латеральный лоскут. Разрез кожи завершают со стороны подмышечной ям­ки, соединяя верхние точки латерального лоскута, который вместе с дельтовидной мышцей на следующем этапе операции отворачивают наружу. После пересечения сухожилий большой грудной, круглой и широчайшей мышц выделяют и перевязы­вают подмышечную артерию и вену и обрабатывают ветви плечевого сплетения. Для сохранения функции дельтовидной мышцы сохраняют подмышечный нерв. Мышцы плеча пересекают ниже опила кости. Завершают опера­цию закрытием культи плечевой кости мышечно-фасциальным лоскутом и зашива­нием кожи.

Обычно ампутацию руки выполняют в результате несчастного случая на производстве, вследствие аварии или работы с режущим электрическим инструментом.

Отсечь часть пальца можно даже в домашних условиях, если не соблюдать требования техники безопасности при работе с обычным кухонным комбайном. Если же ампутация руки назначена врачом, она называется не травматической, а хирургической. Ампутация бывает частичная и полная. При частичной ампутации остается часть, связанная с телом мягкими тканями.

Этапы и техника ампутации пальца кисти, стопы

а) Показания для ампутации пальца: – Плановые: удаление необратимо поврежденных вследствие ишемии, инфекции, травмы или злокачественной опухоли дистальных частей кисти (также справедливо и для пальцев стопы). – Альтернативные операции: пограничная ампутация.

б) Предоперационная подготовка: – Предоперационные исследования: возможна ангиография, рентгенологическое исключение остеомиелита.

– Подготовка пациента: периоперационная антибиотикотерапия при местных инфекционных процессах; контроль диабета.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента: – Расхождение раны – Реампутация

– Боли в культе/фантомные боли в конечности

г) Обезболивание. Региональное обезболивание (спинальная, эпидуральная анестезия или блокада кисти).

д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно использование подлокотника.

е) Оперативный доступ. Ступенчатый разрез с тыльным/ладонным лоскутом. Разрез в форме теннисной ракетки для ампутаций через пястно-фаланговый сустав.

ж) Этапы операции: – Разрез кожи – Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца – Создание ладонного лоскута – Тендопластическое закрытие

– Закрытие культи кожей

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: – Мягкие ткани ступни/ладони обладают достаточной толщиной, хорошо кровоснабжаются, устойчивы к механической нагрузке и поэтому предпочтительны для создания лоскута.

– Ампутации должны быть настолько консервативными, насколько это возможно, особенно в отношении первого и второго пальцев. – Ампутируя на метатарзальном уровне, избегайте, если возможно, полного удаления плюсны, чтобы сохранить стабильность свода стопы.

– Предпринимая экзартикуляцию большого пальца стопы, подумайте о частичной резекции первой плюсневой головки, если ее выступание создает риск изъязвления мягких тканей.

и) Меры при специфических осложнениях. В случаях распространенного местного инфекционного процесса возможен двухэтапный подход с вторичным закрытием раны или одноэтапный подход с введением бусинок гентамицина.

к) Послеоперационный уход после ампутации пальца: – Медицинский уход: удалите дренаж на 1-2-й день. Оставьте швы в течение 2 недель. Разрешается перенесение веса ноги на пятку, если боль минимальна. – Активизация: сразу же, возможно без нагрузки на ногу. – Физиотерапия: помощь во время активизации.

– Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.

л) Этапы и техника ампутации пальца: 1. Разрез кожи 2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца 3. Создание ладонного лоскута 4. Тендопластическое закрытие

5. Закрытие культи кожей

1. Разрез кожи. Расположение разрезов кожи для ампутаций или экзартикуляций пальца и для ампутаций кисти определяется анатомической ситуацией.

Цель – формирование хорошо перфузируемых кожных лоскутов в форме рыбьего рта, которые используются для закрытия спилов кости. Ладонный лоскут подходит для ампутаций на уровне дистальной фаланги пальца.

Для экзартикуляций на уровне пястно-фалангового сустава рекомендуется разрез в форме рыбьего рта по соответствующей головке пястной кости.

При экзартикуляциях на уровне пястно-фалангового сустава также удаляется соответствующая пястная головка, при этом диафиз пястной кости срезается косо для улучшения контура кисти, что обеспечивает приемлемый косметический результат. После ампутации всей кисти культя предплечья закрывается ладонным лоскутом.

2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца. Ладонный кожный лоскут создается при ампутациях на уровне средней фаланги пальца и должен распространяться в дистальном направлении настолько, насколько это необходимо для закрытия дефекта.

3. Создание ладонного лоскута. Разрез для экзартикуляции средней фаланги пальца выполняется так, чтобы оставить ладонный кожный лоскут и сухожилия сгибателя максимально длинными для хорошего закрытия культи.

4. Тендопластическое закрытие. Сухожилия сгибателя и сухожилие разгибателя сближаются над суставной головкой отдельными швами (3-0 PGA). Это обеспечивает хорошее тендо- и миопластическое закрытие культи.

5. Закрытие культи кожей. Культя закрывается ладонным кожным лоскутом. Закрытие должно выпол-няться без натяжения; кожные швы должны сопоставить кожу свободно. Линию швов не следует располагать с ладонной стороны (важно для сохранения полной чувствительности ладонной поверхности).

– Также рекомендуем “Этапы и техника ампутации ноги ниже колена”

Оглавление темы “Этапы и техника операций”:

Создание эстетичного внешнего вида конечности

После утраты больного органа пациент прибегает к протезированию. Косметическая процедура является щадящим методом, имеет низкую цену. Установка приспособления происходит в течение 1–2 часов. В случае отсутствия нескольких пальцев используют функциональное протезирование, позволяющее кисти выполнять функцию захвата.

Косметическое приспособление изготавливают из силикона, не вызывающего аллергической реакции. Материал для протеза большого пальца руки устойчив к воздействию высоких температур. Приспособление, заменяющее палец, создает давление, влияющее на работу кисти.

Косметические протезы защищают культю и избавляют от фантомной боли. Силиконовое приспособление мягкое на ощупь, после крепления на культю приобретает температуру тела (+36°С). Имплантат, заменяющий указательный палец, износоустойчив. Уход за ним простой — чистка с помощью воды и мыла.

Косметические имплантаты пальцев для женской кисти используют для восстановления их функции после ампутации. Модели выполняют из пластика или силикона. Они отличаются друг от друга объемом фаланг. Косметическое приспособление имеет определенную детализацию — ногти изготавливают из акрила. Силиконовые протезы сохраняют пациенту трудоспособность. Стоимость косметического приспособления — 2000–6000 евро.

Оперативная хирургия и топографическая анатомия – часть 66

тягивают через межкостный промежуток и 

защищают мягкие ткани, оттягивая их прокси­

мально. В положении супинации распиливают 

кости предплечья на 2 — 3 мм дистальнее 

рассеченной надкостницы. Затем, сняв linteum 

bifissum, захватывают в кровоостанавливающие 

зажимы все сосуды; перевязывают и оставляют 

лигатуры до тех пор, пока не будут усечены 

все нервы: срединный, локтевой, межкостный, 

поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные 

нервы предплечья. 

Рану зашивают послойно: кетгутом сшивают 

края собственной фасции, шелком — кожу. 

В углах раны оставляют резиновые выпускники. 

Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой — пред­

плечье согнуто под углом 80° в положении, 

среднем между пронацией и супинацией. 

Ампутация предплечья в верхней половине. 

Выкраивают ладонно-лучевой и тыльно-локте-

вой лоскуты, равные по длине радиусу окруж­

ности конечности на уровне ампутации с при­

бавлением на сократимость кожи спереди 3— 

4 см, сзади — 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, 

подкожной клетчатки и собственной фасции. 

У основания отвернутых лоскутов спереди рас­

секают поверхностные слои мышцы, а затем, 

вколов нож, рассекают глубокие слои; сзади 

все мышцы разрезают с поверхности в глубину. 

Остальные этапы ампутации не отличаются от 

описанных ранее. 

Ампутация плеча 

Ампутация плеча может быть произведена по 

конусно-круговому способу Пирогова. В зави­

симости от показаний используют лоскутный 

метод ампутации с длинным задним или перед­

ним лоскутом. 

Ампутация плеча в средней или нижней 

трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и 

собственной фасции выкраивают передний 

длинный и короткий задний лоскуты; отверты­

вают их в проксимальном направлении и на 

уровне оснований этих лоскутов ампутационным 

Положение больного на спине. Обезболивание 

местное или регионарное при операциях на 

пальцах стопы; наркоз при ампутациях стопы, 

голени или бедра. 

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. 

Производят подошвенный разрез всех мягких 

тканей до кости по подошвенно-пальцевой 

складке, а в области I плюсневой кости — 

ножом разрезают мышцы, учитывая, что дву­

главая мышца плеча рассекается дистальнее 

прочих (проксимальный конец этой мышцы 

сильно сокращается). Перед рассечением луче­

вого нерва в него вводят 2 % раствор ново­

каина. Мышцы подтягивают и защищают рет-

рактором; надкостницу разрезают по окруж­

ности кости на 3 мм выше линии распила кости 

и отделяют распатором в дистальном направ­

лении; кость перепиливают листовой пилой. 

В культе перевязывают плечевую артерию, глу­

бокую артерию плеча, коллатеральные локте­

вые артерии; усекают срединный, локтевой, лу­

чевой, мышечно-кожный нервы и медиальный 

кожный нерв предплечья. Культю зашивают 

послойно: кетгутовые швы — на края собствен­

ной фасции, шелковые — на кожу. 

Ампутация плеча в верхней трети по Фара-

бефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и 

собственной фасции по sulcus deltoideopectoralis 

ведут до нижнего края большой грудной мыш­

цы, которую отсекают от плечевой кости. 

Вскрыв футляр клювовидно-плечевой мышцы, 

обнажают и перевязывают плечевые сосуды. 

Продолжают разрез мягких тканей до кости 

вдоль переднего, нижнего и заднего краев дель­

товидной мышцы и, отделив ее от плечевой 

кости, отворачивают кожно-мышечный лоскут 

кверху. Обнажают и отсекают от плечевой кос­

ти сухожилия широчайшей мышцы спины и 

большой круглой мышцы. Рассекают мягкие 

ткани по задневнутренней поверхности плеча 

до кости и все мягкие ткани защищают ретрак-

тором. 

Разрезают по всей окружности надкостницу 

и смещают ее распатором дистально, а затем 

на 3 — 4 мм дистальнее разреза надкостницы 

распиливают плечевую кость. Усекают средин­

ный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нер­

вы и кожные нервы плеча и предплечья. При 

этом сохраняют подмышечный нерв, иннерви-

рующий дельтовидную мышцу. Производится 

окончательный гемостаз, культю зашивают по­

слойно: кетгутом — собственную фасцию, шел­

ком — кожу. 

на 1—2 см дистальнее этой складки (рис. 165). 

«Фестончатый» разрез на тыле в связи с боль­

шой сократимостью кожи на тыле пальцев 

производят дистальнее, чем в межпальцевых 

промежутках; продольные разрезы ведут вдоль 

боковых поверхностей I и V плюсневых костей 

в проксимальном направлении до головок этих 

костей. Подошвенный и тыльный лоскуты оття-

265 

ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ НА  Н И Ж Н Е Й КОНЕЧНОСТИ 

Первая помощь

Этапы помощи:

• устранить травмирующий фактор: остановить механизм, электропилу, снять упавший груз;
• остановить кровотечение из культи, не используя жгут; можно применять ремень, веревку, галстук, свернутый платок; если все же наложен жгут, его можно держать не более 2 часов, при сильном кровотечении необходимо пальцевое прижатие поврежденной артерии;
• приподнять конечность и зафиксировать ее с помощью шины или подручных средств;
• наложить на культю стерильную или хотя бы чистую салфетку и давящую повязку, при пропитывании ее кровью сверху накладывается другой слой, сдавливающий ткани сильнее;
• уложить пострадавшего, укрыть его, напоить крепким чаем или кофе;
• в последнюю очередь нужно найти и подготовить оторванный сегмент для транспортировки.

Отсеченный палец или другую часть тела накрывают чистой салфеткой и помещают в целый полиэтиленовый пакет, который плотно завязывают. Затем его кладут в емкость (кастрюля, банка, другой полиэтиленовый пакет), наполненную холодной водой, а лучше льдом или снегом. Нужно следить, чтобы отделенный сегмент не соприкасался непосредственно с охлаждающим веществом.

Отделенный сегмент нельзя класть в холодильник, а также промывать.

При транспортировке пакет с отделенной частью нельзя класть, чтобы не сдавить ткань. Лучше его подвесить. К пакету прикрепляется записка с указанием времени и кратких обстоятельств травмы.

Если травма произошла в населенном пункте, и медицинская помощь прибудет быстро, принимать меры для охлаждения отделенного сегмента не нужно. Достаточно найти его и закрыть чистой тканью. В машине скорой помощи есть специальные контейнеры для транспортировки ампутированных частей тела.

При неполной ампутации не следует отделять пострадавший сегмент. Необходимо создать неподвижность для конечности, например, с помощью шины, фанеры, дощечки, зонта и так далее, накрыть ее чистой тканью и приложить к отделенной части пакеты со льдом.

О происшествии сразу сообщают в скорую помощь. Чем быстрее будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление конечности. Для этого привлекается выездная бригада микрохирургов.

Где используются косметические протезы пальцев?

Протезы пальцев часто используются по косметическим причинам. Ампутация пальцев связана с пониженной самооценкой, изоляцией, горем и депрессией, и люди с ампутированными конечностями часто реагируют отрицательно, когда впервые сталкиваются со своим протезом. Силиконовые протезы пальцев сделаны с подходящим оттенком кожи, ногтем, волосками и порами для реалистичного внешнего вида. Косметические протезы пальцев пассивны — они не двигаются сами по себе — но они восстанавливают длину до ампутированного пальца и обеспечивают устойчивую основу для противостояния большого пальца вовлеченному пальцу.

Поврежденная рука способна помочь неповрежденной руке в бимануальных задачах — действиях, которые требуют использования двух рук — например, езда на велосипеде или завязывание шнурков. Такие действия, как набор текста, продолжают оставаться проблемой из-за отсутствия ощущения в протезе пальца.