Мезентериальный тромбоз клинические рекомендации

От боли в кишечнике не застрахован никто, причин ее возникновения множество, среди которых – банальное отравление. Из-за этого люди не сразу обращаются к врачу, пытаясь самостоятельно устранить неприятные ощущения. Однако к данному симптому нужно относиться гораздо серьезнее, так как он может быть признаком мезентериального тромбоза, заболевания, которое в большинстве случаев приводит к смерти.

Механизм развития мезентериального тромбоза

Мезентерии – брыжеечные ткани, которые крепят внутренние органы, в том числе и кишечник, к задней брюшной стенке. Эти ткани – «проводники» сосудов, нервных окончаний и лимфоузлов к тонкому кишечнику. Сосуды брыжейки подвержены тромбозу, так как и остальная кровеносная система.

Тромбоз – закупорка сосудов, сужение их просвета из-за тромбов (сгустков крови) внутри них, эти пробки мешают крови подавать питательные вещества и кислород к различным органам. Тромбы могут перемещаться вместе с кровотоком и оседать в тех или иных сосудах. Оседание тромбов в брыжеечных венах и артериях носит название мезентериального тромбоза. Более распространенный венозный тип этого заболевания, он развивается медленнее, чем тромбоз мезентериальных артерий, а симптоматика его мягче.

Недуг чаще всего поражает пациентов старше среднего возраста, так как у них за длительный период жизни может развиться целый «букет» сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоз мезентериальных сосудов – одно из самых распространенных.

Стадии повреждения и клинические проявления

Нарушение кровообращения, будь то мезотромбоз или любое другое, вызывают ишемические процессы в кишечнике. Они проявляются нарушением трофики всех слоев кишечной стенки.

Это и сбой кислородного снабжения, что ведет к «поломке» биохимических реакций окисления, основанных на кислороде, снижению регенерации слизистого слоя, всасывающей и других функций кишечника, по сути «выпадению из работы» существенного участка или всего кишечника, если речь идет о генерализированном нарушении свертываемости крови.

Выделяют следующие стадии:

  1. Компенсация.
  2. Субкомпенсация.
  3. Декомпенсация.

Декомпенсационная стадия также включает в себя два этапа:

  • этап обратимых изменений (длительностью приблизительно два часа);
  • этап необратимых изменений, который наступает через 2—3 часа после начала заболевания.

Самым первым признаком такой патологии, как тромбоз мезентериальных же сосудов кишечника, является болевой синдром. В данном случае боль носит острый характер, характеризуется как «кинжальная» (так же, как и при прободении различных язв). Поэтому необходимо провести дифференцировку с этим заболеванием, для того чтобы не допустить различных осложнений, в частности — разлитого перитонита.

Локализуется такая боль:

  • по всей поверхности живота, около пупка;
  • в некоторых случаях в районе поясницы.

Первые 3—4 часа боль очень интенсивная, мучительная, однако при осмотре симптоматические комплексы раздраженной брюшины отсутствуют, живот мягкий, что позволяет исключить из списка предполагаемых диагнозов ряд болезней, в частности:

  • острый аппендицит;
  • перитонит;
  • прободение язв.

По истечении приблизительно четырех часов боль утихает, наступает мнимое облегчение, однако это никак не связано с действительными улучшениями состояния пациента. Снижение интенсивности боли связано с отмиранием нервных окончаний, поэтому процессы, вызывающие боль, остаются. Эти симптомы связаны с интенсивным некрозом стенки кишечника с постепенным переходом в лимфогенный перитонит.

Характерным симптомом нарушения кишечного кровообращения являются проблемы со стулом. Чаще всего это очень интенсивная, переходящая в шоковое состояние диарея с примесью крови, реже запор. Приблизительно у половины больных наблюдается ярко выраженная тошнота, переходящая в рвоту, которая не приносит облегчения. И также встречаются желудочно-кишечные кровотечения в 10% случаев. Некроз в первую очередь опасен сильнейшим токсическим поражением продуктами разложения тканей всех органов и систем, в первую очередь — центральной нервной системы.

Если возникли сильные боли в области живота или поясницы, следует немедленно обратиться к врачу. Даже если подозрения не подтвердятся, острая боль, а также боль в виде спазмов — явный признак патологии.

Мезентериальный тромбоз

Мезентериальный тромбоз – прекращения кровотока в сосудах брыжейки кишечника. Синонимы: тромбоз висцеральных сосудов, мезентеральный инфаркт, интестинальная ишемия, синдром Ortnet II.

Артериальная эмболия: мерцание предсердий, пороки митрального клапана или состояние после перенесенного инфаркта миокарда с аневризмой — острый мезентеральный тромбоз.

Артериосклероз, артериальные тромбозы, артериит, диссециирующая аневризма брюшной аорты, аневризмы висцеральных артерий, компрессия снаружи: опухоли, Morbus Ormund (- ретроперитонеальный фиброз) — хроническое интестинальное нарушение кровообращения.

Функционально: нейро-васкулярный компрессионный синдром Truncus coeliacus — сдавление сосуда диафрагмой в области Hiatus aorricus.

Ятрогенно: при операции на брюшной артерии.

Читайте также:  Побочные действия после операции на легкие

Неокклюзивная мезентериальная ишемия (NОMI): вазоконстрикция при гиповолемии, гипотонии, сер­дечной недостаточности, стенозе перешейка аорты, Steal-синдром; локализация: прежде всего в бассейне A. mesenterica superior

Венозные мезентериальные тромбозы: первичные (идиопатический, многофакторный) вторичные при тромбозе во­ротной вены, портальной гипертонии, полицитемии, лейкемии, после спленэктомии, приеме гор­мональных противозачаточных средств и как осложнение артериального мезентериального тромбоза.

Классификация

  • Острый мезентеральный инфаркт: в 90% случаев поражается A. mesenterica sup., в 2 раза чаще причиной инфаркта является эмболия, чем тромбоз — манифестирует под клиникой «острого живота»
  • Хроническая облитерация: чаще проксимальная окклюзия или альтерация A. mesenterica sup., Trun­cus coeliacus или стенозы или окклюзия основного ствола A. mesenterica inf.
  • NOMI (неокклюзивная мезентеральная ишемия) до 50% случаев
  • тромбоз мезентеральных вен (относительно редко)

Клиника мезентериального тромбоза

Мезентериальный тромбоз

острая окклюзия: острые боли в животе, диарея вплоть до шока (около 6 часов), затем спокойный интервал в течение 6-12 часов с относительно слабо выраженной локальной симптоматикой, незначительные боли при значительном ухудшении общего состояния (стадия некроза стенки кишки, «обман­чивый покой»);

поздняя фаза (> 12 часов, лимфогенный перитонит): метеоризм, паралитическая непроходимость тон кой кишки, острый живот (некроз), доскообразная напряженная передняя брюшная стенка, рвота, кро­вяной понос, вследствие кровотечения в некротизированную брюшную стенку.

хроническая окклюзия:

1 стадия: жалоб нет (случайная находка при ангиографии)

2 стадия: постпрандиальная Angina abdominalis с small meal syndrom (отказ от приема пищи вследствие страха перед болями)

3 стадия: постоянная абдоминальная боль, метеоризм, хроническая мальассимиляция (нарушение пищеварения и всасывания)

4 стадия: кишечная непроходимость, лимфогенный перитонит, гангрена кишечника, острый живот

У пациентов с сердечными заболеваниями и болями в животе никогда нельзя забывать о возможности мезенте­риального тромбоза.

Осложнения: присоединение венозного тромбоза мезентеральных вен к артериальной окклюзии, лимфогенный перитонит.

Тромбоз мезентериальных сосудов – протокол оказания помощи на этапе СМП

К55.0    Острые сосудистые болезни кишечника

Основные клинические симптомы

Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов

Начальный период

  • Внезапное развитие острых абдоминальных болей без четкой локализации;
  • Тошнота, возможна рвота, позывы на дефекацию;
  • Пальпаторно: разлитая выраженная болезненность, живот мягкий.

Стадия ишемии

  • Резкие абдоминальные боли;
  • Возможно несоответствие между интенсивностью болей при пальпации и отсутствием мышечного напряжения;
  • Незначительное вздутие живота, перистальтика сохранена или снижена;
  • Возможна диарея.

Стадия паралитической непроходимости кишечника (некроз)

  • Нарастание вздутия живота, без защитного напряжения мышц передней брюшной стенки;
  • Аускультативно: перистальтика не выслушивается;

Стадия перитонита

  • Сохраняются симптомы паралитической непроходимости кишечника;
  • Нарастают симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;
  5. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
  6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  7. Мониторирование электрокардиографических данных;
  8. Для врачей анестезиологов-реаниматологое:
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);

Лечебные мероприятия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:
  • Фентанил – 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или, и

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

  • Кетамин – 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин – 0,5 – 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
  1. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм ):
  • Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  • Коллоиды – в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм ):
  • Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм ):

  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)
Читайте также:  Прокол мочевого пузыря у мужчин при аденоме

Общие тактические мероприятия

При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм :

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм ):

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  1. Вызвать реанимационную бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

     

Диагностика мезентериального тромбоза и его лечение

Диагностируя патологию, врач изучает анамнез больного, наличие у него заболеваний сердца и сосудов, анализирует клинические симптомы, наличие острого болевого симптома.

Лабораторные и инструментальные диагностические методы:

  • Анализ крови на коагулограмму;

  • Анализ крови на холестерин;

  • Определение количества тромбоцитов;

  • Рентген брюшной полости;

  • Селективная мезентрикография, определяющая наличие или отсутствие кровотока в артериях брыжейки;

  • Магнитно-резонансная томография сосудов брыжейки;

  • Диагностическая лапароскопия для обнаружения признаков инфаркта кишечника, изменений в брюшной полости.

Важно вовремя отличить это заболевание от аппендицита, перформативной язвы 12-типерстной кишки, разрыва кисты яичника, внематочной беременности.

Лапароскопия проводится, если не удалось установить диагноз. Процедура проводится хирургом под наркозом.

Особенности болезни

​ скоростью проходит в нижние​ кишечника и другие его​

Диагностика мезентериального тромбоза и его лечение
  • ​ восстанавливается кровоснабжение, проводятся мероприятия​ Ст;​
  • ​Из сердца – при отрыве​ сосудов брыжейки (мезентерия). В​ полости приводят к усилениям​

​ катины) характерен исключительно для​Данная патология встречается в основном​

​ большие дозы Гепарина для​ еды, длительной ходьбы;​ мелких тромбов в капиллярах,​ (болезни кроветворной системы, состояние​ Артерии (верхняя и нижняя​ вообще прогноз при недуге,​ отметить, что своевременный укол​ режиме.​

​ конечности. При мезентериальной непроходимости​ виды.​ по предупреждению пареза кишечника.​Замедление сердцебиения.​

​ от стенки аневризмы аорты,​ результате образования тромба ухудшается​ боли при пальпации, кашле,​ тромбоза артерий. При этом​

Формы и стадии

​ у людей среднего и​ разжижения крови.​наклонность к неустойчивому стулу, чередованию​

В случае подозрений на мезентериальный тромбоз кишечника большое значение имеет сбор анамнеза. От того, насколько чётко врачу будут описаны симптомы и этапы течения заболевания, будет зависеть очень многое.

К диагностическим методам, позволяющим дифференцировать мезентериальный тромбоз, и в последствии подобрать лечение, относятся:

  • лабораторные исследования крови;
  • инструментальные исследования.

Для оказания неотложной помощи и для подбора методов хирургического вмешательства на ранней стадии заболевания применяется избирательная ангиография или лапароскопия. Рентгенографию и УЗИ-диагностику применяют на последующих необратимых стадиях.

Лечение тромбоза мезентериальных сосудов на раннем этапе не исключает консервативные методы с назначением лекарственных препаратов. На поздних – только оперативная терапия. Необходимо до наступления некроза удалить тромб из сосуда или поражённый участок кишечника. Допустимы случаи комбинированных операций.

Возможно ли проведение каких-либо профилактических мер, чтобы минимизировать риск развития тромбоза мезентериальных сосудов? Первой и самой главной рекомендацией при профилактике любого заболевания вен является соблюдение правил здорового образа жизни и рационального питания. И, безусловно, своевременная забота о состоянии сердечно-сосудистой системы имеет определяющую роль. Необходимо проводить профилактику холестериновых отложений и тромбообразования.

Диагностика мезентериального тромбоза и его лечение

Берегите здоровье!

Очень важно отличить мезентериальный тромбоз от других заболеваний кишечника (аппендицита, перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки), а также от гинекологических заболеваний (например, внематочной беременности, разрыва кисты яичника).

При наличии симптомов, описанных в предыдущем разделе статьи, скорая помощь доставляет пациента в хирургическое отделение.

Диагностику проводит хирург. Она включает в себя сбор анамнеза и присутствующих на данный момент симптомов, ручной осмотр больного. Далее назначают анализ крови, коагулограмму (анализ свертываемости крови), анализ мочи, УЗИ брюшной полости, экстренную ангиографию сосудов брюшной полости.

Если диагноз так и не удалось установить, прибегают к лапароскопии – инвазивному методу диагностики. Органы брюшной полости осматривают при помощи эндоскопа, введенного через разрез кожи и передней брюшной стенки. Процедуру проводят под наркозом.

Ангиография сосудов брюшной полости. Стрелочкой указано место тромбоза нижней мезентериальной артерии

Острый тромбофлебит поверхностных вен

Поверхностные вены располагаются на глубине 2-3 см. Самым крупным поверхностным сосудом является большая подкожная вена.

Справка. В русле этого сосуда определяется до 95% случаев возникновения воспаления стенки и образования сгустка.

В малой подкожной вене патологический процесс формируются значительно реже.

Симптоматика поражения поверхностных вен такая:

Недуг чаще развивается в поверхностных венах

  • отечность и покраснение по ходу пораженной вены,
  • слабость,
  • повышение показателей температуры тела,
  • появление уплотнений возле пораженного сосуда,
  • боль при движении ногой, руками, при ходьбе,
  • при пальпации ощущается болезненность.

Если патология имеет ограниченную локализацию, то поражение развивается на небольшом участке сосуда.

При мигрирующей форме заболевания может возникать большое количество небольших очагов поражения сосуда по всей ноге.

Видео: мезентериальный тромбоз — инфаркт кишечника

Тромбоз брыжеечной артерии – это нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах. Это состояние в 25% случаев является причиной развития острой ишемии кишечника. Патология выражается в сильнейших болях в нижней части живота, которые сопровождаются диареей, рвотой с кровавыми примесями, а также шоком. Чтобы помочь больному, ему необходимо экстренно выполнить операцию.

Видео: мезентериальный тромбоз — инфаркт кишечника

Верхняя брыжеечная артерия отвечает за подачу крови к тонкому кишечнику, слепой, восходящей и поперечной части ободочной кишки. Часть поперечной кишки, вся ободочная кишка, сигмовидная и прямая кишка получают питание от нижней брыжеечной артерии. Чаще всего страдает верхняя брыжеечная артерия, которая отвечает за кровоснабжение пищеварительного тракта в целом. Однако нельзя исключать смешанное поражение брыжеечных вен и артерий. Сперва тромб закупоривает просвет одного сосуда, а затем развивается хроническая обструкция другого сосуда. От патологии чаще всего страдают мужчины в возрасте старше 50 лет.

Читайте также:  Виды операций на печени и показания к их проведению

До настоящего момента времени тромбоз брыжеечной артерии остается актуальной проблемой для хирургов. Это объясняется не только сложностями в диагностике патологического состояния, но также в том, что оно может быть спровоцировано множеством причин и часто приводит к гибели больного.

Где можно сдать анализ на генетическую тромбофилию?

Анализ на генетическую тромбофилию можно сдать в большинстве частных лабораторий. Эти лаборатории либо делают такой анализ на месте, либо посылают образцы с кровью в другую лабораторию, с которой у них заключен контракт на выполнение таких исследований. В государственных лабораториях, которые локализованы в больницах и госпиталях, такой анализ могут не выполнять, поскольку он очень дорогой и не все государственные больницы и госпитали могут позволить себе содержать дорогостоящее оборудование и реагенты. Чтобы выяснить, может ли лаборатория проводить анализ на генетическую тромбофилию, лучше найти ее сайт в интернете и ознакомится со списком предоставляемых услуг (такой анализ обычно находится в разделе генетических исследований) или напрямую связаться с ее представителями по телефону.

Как лечат мезотромбоз?

Заболевание поддается только хирургическим методам лечения. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. При первых признаках патологии больному требуется неотложная помощь.

Спазмолитические и обезболивающие препараты стирают симптомы и затрудняют постановку диагноза, это затягивает возможность проведения операции и что приводит к летальному исходу.

Оперативное вмешательство состоит из важных, обязательных для выполнения частей:

  • Хирург осматривает кишечник, пальпирует мезентериальные сосуды;
  • Врач должен определить пульсацию в артериях, находящихся на границах с пораженными кишками.

В процессе операции хирург при необходимости проводит резекцию – удаляет участок некротической кишки, затем сшивает верхнюю и нижнюю границы.

Если некротических изменений еще нет, то доктор должен найти способ, чтобы восстановить кровоснабжение кишечника и снять ишемию с пораженного участка.

Восстановление кровоснабжения может проходить двумя способами:

  • Хирург аккуратно выдавливает тромб из сосудов (артерии или вены) пальцами;
  • Между крайними границами затромбированного участка создается обводной шунт.

В период восстановления после оперативного вмешательства больному назначают антикоагулянты, средства разжижающие кровь («Гепарин»). Терапия данными препаратами проводится под регулярным контролем протромбированного индекса и МНО.

Если некротический участок кишечника удален (например: часть восходящей или тонкой кишки), а нормальное кровоснабжение не восстановлено, то в 80 % случаев ситуации оканчиваются летальным исходом.

Клинические проявления тромбоза сосудов кишечника

Симптомы тромбоза кишечника зависят от высоты перекрытия брыжеечной артерии и от формы ишемии:

  1. Внезапно возникающая довольно интенсивная боль наиболее свойственна для субкомпенсированной формы ишемии, хотя при декомпенсации нарушения кровоснабжения она возникает также, но вскоре ослабевает, ввиду отмирания нервных окончаний (на участке поражения кишки и в самой брыжейке), которые перестают сигнализировать о неблагополучии в организме (мнимое улучшение);
  2. Интоксикация, обусловленная гангреной кишки, особенно характерна для декомпенсированной ишемии и проявляется нитевидным пульсом, неустойчивым артериальным давлением, значительным лейкоцитозом и рвотой;
  3. Явления перитонита (выраженное напряжение брюшной стенки напоминающее прободную язву желудка) наиболее характерны для тромбоза тонкого кишечника (верхней брыжеечной артерии) в случае развития гангрены и перфорации кишки, что зачастую случается на фоне декомпенсированной и субкомпенсированной ишемии;
  4. Исчезновение перистальтики кишечника (при некрозе кишки) присуще декомпенсированной ишемии, тогда как при субкомпенсированной она, наоборот, имеет высокую активность и четкость;
  5. Расстройство пассажа (частый жидкий стул) и кишечная колика сопровождают компенсированную форму, с примесью крови – субкомпенсированную ишемию. Ввиду прекращения перистальтики при декомпенсированном расстройстве кровоснабжения, для оценки стула необходима клизма (примесь крови в кале).

Следует заметить, что до развития тромбоза артерий кишечника возможно установление диагноза острой мезентериальной артериальной недостаточности. На «готовящийся» тромбоз мезентериальных сосудов могут указать следующие признаки:

  • Боль в животе, которая усиливается после приема пищи или длительной ходьбы;
  • Неустойчивый стул (запоры, поносы, их чередование);
  • Потеря веса (может косвенно указывать на начавшийся стенозирующий процесс в устье брыжеечной артерии).

Эмболия верхней мезентериальной артерии, наоборот, характеризуется отсутствием данного симптомокомплекса.