Медиастинит – причины, признаки, симптомы и лечение

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Видео: Применение "Полигемостата" при хирургической обработке некротической флегмоны

Диагностика. Обследование больных с подозрением на наличие хронического медиастинита включает обзорную рентге­нографию органов клетки, томографию, КТ и МРТ средостения, рентгенологическое исследование пищевода, верхнюю каваграфию. Информативны постановка специфических проб, реакции Манту, Пирке, микроскопическое изучение мокроты, а также от­деляемого из имеющихся свищей.

Лечение хронического медиастинита. Больные хроническим медиастинитом при от­сутствии признаков выраженного сдавления жизненно важных органов подлежат консервативному лечению. В случае хрониче­ского идиопатического склерозирующего медиастинита прово­дят лучевую терапию, назначают кортикостероиды. При актиномикозе средостения показаны актинолизаты в сочетании с анти­биотиками, сульфаниламидными и йодистыми препаратами. При туберкулезном хроническим медиастините проводят специфиче­скую противотуберкулезную терапию и т. д.

Выполняемые операции у больных хроническим медиастини­том направлены на выделение органов средостения из сдавли­вающих их фиброзных сращений, удаление увеличенных лимфа­тических узлов.

Причины

Двумя наиболее частыми причинами являются срединная стернотомия и разрыв пищевода. Разрыв пищевода может быть осложнением установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты, а также осложнением эзофагоскопии.

Хронический фиброзирующий медиастинит вызывается гистоплазмозом или туберкулезом, но может быть при силикозе, саркоидозе и грибковых инфекциях. Типичен интенсивный фиброзный процесс, который приводит к сдавливанию структур средостения, что может вызвать стеноз трахеи, синдром верхней полой вены и т.д.

Причина первичного заднего медиастинита в большинстве случаев заключается в механическом повреждении грудного отдела пищевода инородными телами или инструментами. Причинами ятрогенных травм пищевода могут быть бужирование стриктур пищевода, фиброэзофагоскопия, проведение зонда и кардиодилатация.

В 1-2% случаев причиной заднего гнойного медиастинита является некроз стенки пищевода при его химических ожогах. Причиной этой формы может быть спонтанный разрыв пищевода, когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки образуется продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе.

Такие случаи почти никогда не диагностируются рано. Заброс содержимого желудка в плевральную полость в короткие сроки вызывает эмпиему плевры и сепсис. Уровень смертности при этом очень высокий, достигает от 60 до 90%.

Хирурги чаще всего фиксируют вторичный задний медиастинит, который сформировался вследствие распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина в механических и химических повреждениях глотки и шейного отдела пищевода.

Вероятные причины вторичного заднего медиастинита:

  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств
  • шейная аденофлегмона
  • заглоточный абсцесс
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства

Вторичный задний гнойный медиастинит развивается с участием неклостридиальных анажробов, которые поселяются в десневых карманах, полости рта и криптах миндалин. Первичный передний медиастинит является следствием заражения переднего средостения после стернотомии у пациентов с онкологическими или кардиохирургическими болезнями, а в редких случаях при закрытой травме грудины, когда переломы груди нагнаиваются.

Вторичный передний медиастинит вызван распространением тонзиллогенной, одонтогенной флегмоны шеи. В части случаев он является следствием нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение.

Факторами, которые способствуют развитию процесса, являются нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. При неадекватном дренировании в переднем средостении может скапливаться раневое отделяемое, что также играет немаловажную роль в патогенезе. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • сахарный диабет
  • ожирение
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением

Причины развития

Две наиболее частые причины медиастинита — разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений — механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

Читайте также:  Как исследовали и лечили туберкулёз. История борьбы

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

  • шейная аденофлегмона,
  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
  • заглоточный абсцесс.
Причины развития

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения — с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы — нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Медиастинит. Острый и хронический медиастинит

Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиника и диагностика острого медиастинита

Острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди, и шее. Локали­зация болей зависит от локализации воспалительного процесса.

Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения.

При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиасти-нальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.

Лечение острого медиастинита

Лечение острого медиастинитахирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины, вызвавшей острый медиастинит.

При открытых по­вреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения.

Некоторые хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлор-гексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты.

Читайте также:  Как подготовиться к пероральной или внутривенной холецистографии

Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойника дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный до­ступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питание — капельное введение жидких пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.

Клиника и диагностика хронического медиастинита

Симптоматика хронического медиастинита обычно скуд­ная — температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается.

Следствием длительного хронического ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов — верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов.

Диагноз основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.

Лечение хронического медиастинита

Лечение у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.).

При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лу­чевую терапию, кортикостероиды.

В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению — удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.

Классификация медиастинита

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

Диагностика

На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

Вид пациента при медиастините довольно характерный:

  • шея утолщена;
  • лицо одутловато;
  • кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
  • дыхание частое и поверхностное;
  • грудная клетка ассиметрична.

Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

Диагностика

В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

  • обзорная рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (обязательно в двух проекциях- передне-задней и боковой) – с ее помощью фиксируют эмфизему средостения (раздутие воздухом, попавшим сюда через дефекты тканей), а на более поздних этапах – признаки гноя;
  • контрастная рентгенография пищевода – при наполнении контрастом пищевода он выйдет за его границы в месте дефекта, это зафиксируется на рентген-снимке;
  • медиастинография – рентгенография органов средостения. Ее возможности те же, что и у обычной рентгенографии, но изучается прицельно средостение;
  • компьютерная томография – обнаруживает пузырьки воздуха в средостении;

  • торакоскопия – можно непосредственно глазом увидеть воспаленные ткани средостения;
  • кавография – это ангиография полой вены после введения в нее контрастного вещества. Применяется для оценки состояния полой вены, которая может быть передавлена при медиастините;
  • бронхоскопия – с ее помощью определяют, нет ли в бронхах повреждений, через которые инфекция могла проникнуть в средостение;
  • эзофагогастроскопия (ЭФГС) – определяет наличие дефекта пищевода;
  • МРТ средостения – определяет состояние органов средостения.
Читайте также: 

Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

  • общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
  • биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
  • исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.

Послеоперационный медиастинит

Послеоперационный медиастинит развивается, как правило, после операций на грудной клетке, выполненных путем продольной стернотомии. Эта форма медиастинита развивается преимущественно после операции на сердце или других органах грудной клетки (в частности, при несостоятельности швов пищевода, трахеи, главных бронхов), выполненной посредством продольной стернотомии (чтобы вскрыть грудную клетку, разрезают грудину вдоль). Возникает она в % случаев таких операций, причем больше трети заболевших, увы, погибает.

В половине случаев возбудителем заболевания становятся золотистый и эпидермальный стафилококк, остальные 50 % приходятся на энтеробактер, псевдомонаду, кишечную палочку и некоторые иные микроорганизмы. Вероятность инфицирования повышают следующие факторы:

  • операции на сердце в анамнезе;
  • сахарный диабет;
  • избыточный вес пациента;
  • сердечная недостаточность;
  • почечная недостаточность;
  • заболевания периферических сосудов;
  • пожилой возраст;
  • длительное искусственное кровообращение.

Симптомы и принципы диагностики

Клинические проявления послеоперационного медиастинита появляются обычно спустя 5-10 суток, иногда – через несколько недель после операции. В области послеоперационной раны усиливаются болевые ощущения, края ее отекают и краснеют, при кашле и во время прощупывания они смещаются. У больного повышается температура тела, возникает выраженная одышка.

Если причина болезни – перфорация пищевода, трахеи или бронхов, признаком ее становится медиастинальная, а потом и подкожная эмфизема.

В общем анализе крови имеет место повышение уровня лейкоцитов – признак воспалительного процесса.

Послеоперационный медиастинит

Подтверждают диагноз рентгенография и/или компьютерная томография грудной клетки. Они позволяют обнаружить скопление в средостении жидкости и отек его тканей. В 75 % случаев этих методов исследования бывает достаточно. В остальных же больному показано проведение сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами – они концентрируются в области пораженных тканей, чем подтверждают диагноз.

О перфорации органов, содержащих воздух, свидетельствует распространение контрастного вещества за пределы этого органа в полость средостения (пациенту предлагают принять контрастное вещество, затем проводят рентгенологическое исследование). Бронхоскопия при этом позволит обнаружить собственно дефект в стенке органа.

Принципы лечения

Как можно раньше должно быть проведено хирургическое вмешательство. Пораженные части грудины и прилежащих тканей удаляют, а рану закрывают лоскутами из мышц или сальника. Ее промывают антисептическими и антибактериальными растворами, дренируют. При открытом дренировании в область раны помещают тампоны с левомеколем или диоксидиновой мазью. Конечно, если медиастинит возник в связи с несостоятельностью швов трахеи, пищевода или бронхов, цель лечения – восстановление целостности поврежденного органа.

Консервативное лечение также показано больным этой формой медиастинита. Как правило, оно включает в себя:

  • антибиотики;
  • иммунокорригирующие препараты;
  • инфузионную терапию (внутривенное вливание растворов с целью дезинтоксикации и не только);
  • гипербарическую оксигенацию;
  • парентеральное (внутривенное) и зондовое питание.

Виды медиастинита

Прежде всего, выделяют первичные и вторичные медиастиниты. Первичные возникают в результате травмы, во время ранений органов, расположенных в средостении. Вторичные же развиваются при распространении инфекционного агента в эту область из очагов инфекции, расположенных рядом или удаленно.

В зависимости от характера течения выделяют такие виды медиастинитов:

  • острый;
  • хронический;
  • молниеносный.

Рассмотрим отдельно 3 основных вида этого заболевания – нисходящий некротизирующий острый, послеоперационный и хронический (склерозирующий) медиастинит.