Лапароскопическая коррекция диафрагмальной грыжи

Послеоперационный период — период от момента окончания операции до восстановления трудоспособности больного, в течение к-рого проводят комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией.

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа — заболевание, характеризующуюся перемещением органов брюшной полости чрез пищеводное отверстие диафрагмы или другие слабые зоны диафрагмы в грудную полость. В грудную полость может перемещаться брюшная часть пищевода, часть желудка или другие органы брюшной полости.

Причины диафрагмальной грыжи

  1. Основной причиной, приводящей к появлению диафрагмальной грыжи, является слабость соединительной ткани диафрагмы, которая часто имеет врожденный характер и обусловлена генетической предрасположенностью.
  2. Врожденные аномалии, например, короткий пищевод с грудным желудком.
  3. Травмы диафрагмы.
  4. Способствующие факторы — состояния, при которых происходит повышение внутрибрюшного давления (заболевания, сопровождающиеся кашлем, запоры, подъем тяжестей, беременность, ожирение).

Классификация диафрагмальной грыжи

  1. По механизму развития:
    1. Врожденная диафрагмальная грыжа
    2. Приобретенная диафрагмальная грыжа
  2. По анатомическим особенностям
    1. Грыжи собственно диафрагмы — возникают при врожденных аномалиях диафрагмы, в результате травм или в результате релаксации диафрагмы:
      • диафрагмально-плевральные;
      • парастернальные;
      • френоперикардиальные;
    2. Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
      • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — кардиальная часть желудка вместе с абдоминальной частью пищевода проникают в грудную полость;
      • параэзофагиальные грыжи — крадия и пищевод остаются на месте, а дно желудка рядом с пищеводом проникает в грудную полость.
  3. По наличию грыжевого мешка:
    1. Истинные
    2. Ложные
  4. По причине:
    1. Травматические
    2. Нетравматические:

а — диафрагмально-плевральные грыжи (истинная, ложная), б — парастернальная, в — грыжи пищеводного отверстия (параэзофагеальная, эзофагеальная)

Симптомы диафрагмальной грыжи

Диафрагмальная грыжа проявляется болями за грудиной, изжогой, возникающей после еды. Симптомы провоцируются физической нагрузкой, кашлем и другими состояниями, при которых повышается давление в брюшной полости. Больные также отмечают отрыжку, срыгивание недавно съеденной пищей. Боль может усиливаться при наклоне вперед «симптом шнурования ботинка» из-за затекания желудочного содержимого в пищевод.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Основными методами исследования является рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием и эндоскопическое исследование. При эндоскопическом исследовании выявляется рефлюкс-эзофагит. Выбор адекватного метода лечения возможен только по результатам комплекса диагностических исследований, включающего методики оценки нарушения функциональных расстройств пищевода (манометрия, суточный мониторинг кислотности).

Осложнения диафрагмальной грыжи

  1. Рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз (сужение) пищевода.
  2. Язва пищевода, желудка.
  3. Пищеводное кровотечение.
  4. Перфорация пищевода.
  5. Рефлекторная стенокардия.
  6. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).
Читайте также:  Болевой шок: симптомы, признаки, первая помощь

Грыжа пищевода: симптомы и признаки, которые указывают на наличие ГПОД

Заболевание возникает по причине слабости связочного аппарата диафрагмы. Вместе с частью пищевода в грудную полость может попадать желудок, реже происходит выпадение петель кишечника. Первые симптомы грыжи пищевода проявляются не сразу, выявить заболевание можно при осложнении в случае ущемления выпячивания или вследствие присоединения других заболеваний, включая рефлюкс-эзофагит.

Способствует появлению этого заболевания повышенное внутриутробное давление в случае переедания, при патологиях органов ЖКТ и в период беременности. Причиной также может быть травматическое повреждение и послеоперационный период.

Различают такие основные типы грыж: скользящая пищевая грыжа (аксинальная) и фиксированная (параэзофагеальная) грыжа.

Аксиальной хиатальной грыжей называют выпячивание органов, расположенных ниже диафрагмы, через естественное отверстие. В подавляющем большинстве случаев (примерно 90%) грыжи диафрагмы являются аксиальными, или скользящими.

При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость.

Аксиальная хиатальная грыжа начинает развиваться при пониженной эластичности мышечных соединительных тканей, ослаблении их связок. В зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Для аксиальной грыжи под пищеводом характерна различная этиология. Выделяют следующие этиологические факторы:

  • Нарушение моторики органов пищеварительной системы
  • Слабость связочного аппарата и других соединительнотканных элементов
  • Высокое давление в брюшной полости
  • Наличие хронической патологии желудка, печени Болезни респираторного тракта, сопровождающиеся интенсивным кашлем.

Среди всех заболеваний пищеварительной системы данная патология стоит на третьем месте, составляя серьезную «конкуренцию» таким патологическим состояниям, как язвенная болезнь желудка и .

Фиксированная ГПОД

Фиксированная (параэзофагеальныая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается не так часто. В данном случае часть желудка выталкивается через диафрагму и остается там. Как правило, подобные грыжи не считаются серьезным заболеванием. Однако, существует риск того, что приток крови к желудку может быть заблокирован, что может привести к серьезным повреждениям и нуждается в неотложной медицинской помощи.

У пациентов с фиксированной грыжей может отмечаться такой симптом как отрыжка. Она появляется в результате попадания воздуха в отдел пищевода. Иногда он попадает туда с примесью желчи или желудочного сока. В таком случае отрыжка будет иметь характерные привкус и запах.

Достаточно часто больные с параэзофагеальной грыжей жалуются на интенсивную боль в области сердца. Это неудивительно, ведь та боль в грудном отделе, которую они ощущают, действительно имитирует сердечную.

Важно помнить, что ранняя диагностика заболевания поможет избежать осложнений, а лечение будет более эффективным. На первых стадиях можно обойтись и без хирургического вмешательства.

  1. При первой, самой легкой степени, в грудную полость поднимается отдел пищевода, который в норме находится в брюшной полости (абдоминальный). Размеры отверстия при этом не позволяют желудку подняться вверх, он остается на месте;
  2. При второй степени в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы — уже часть желудка;
  3. ГПОД 3 степени — значительная часть желудка, иногда вплоть до его привратника, переходящего в 12-перстную кишку, перемещается в грудную полость.
Читайте также:  Операции по удалению камней из желчных протоков

Симптомы и причины разрыва диафрагмы

Во время выполнения движений, которые стимулируют сильное сокращение мышечных тканей, может возникнуть растяжение мышц расположенных в области грудной клетки.

Наиболее часто к таким повреждениям приводят чрезмерные физические нагрузки.

Чаще всего с растяжением мышц грудной клетки сталкиваются спортсмены при активных тренировках, например, при выполнении жима с опусканием штанги риск возникновения растяжения значительно увеличивается.

Также подобные повреждения могут возникнуть и при других обстоятельствах, например, посредством прямого удара в область мышц груди. К наиболее распространенным факторам, которые могут стать причиной разрывов мышечных волокон, относят:

  • резкие движения;
  • падения во время активных занятий спортом;
  • чрезмерная нагрузка при слабой физической подготовке;
  • сильные удары в область тех или иных мышц.

Также мышечные волокна могут подвергаться повреждениям и в бытовых условиях, например, во время длительных нагрузок при выполнении какой-либо работы или при других обстоятельствах которые длительное время поддерживают мышцы в напряжении.

Нередко причиной повреждения диафрагмы и межреберных мышц становятся соматические заболевания, в ходе которых возникает сильный кашель и вздутие живота.

Чтобы своевременно начать лечение такого повреждения, необходимо знать, какие возникают признаки при подобных травмах.

Оказание доврачебной помощи

Когда возникает такая травма, очень важно сразу же приложить холод, после чего обеспечить мышцам полный покой.

Охлаждение помогает сузить мелкие кровеносные капилляры, что снижает кровоснабжение в месте локализации травмы, тем самым уменьшая нарастание гематомы.

Для холодного компресса можно использовать лед, завернутый в ткань, либо грелку с холодной водой. Стоит помнить, что на голое тело прикладывать холод нельзя, это может стать причиной обморожения кожного покрова.

Симптомы и причины разрыва диафрагмы

  Что делать при растяжении паховых связок?

Уменьшить болевой синдром поможет тугая повязка. Амплитуда движений перетянутой грудной клетки во время дыхания будет меньше, а значит, мышца не будет травмироваться дальше.

Перевязывая грудь эластичным бинтом, стоит не переусердствовать, повязка не должна мешать потерпевшему человеку дышать.

При сильной боли можно принять обезболивающий препарат согласно дозировке в инструкции по применению.

Прогноз

Разрыв диафрагмы можно отнести к ряду сложных закрытых повреждений. Нельзя не сказать, что более 50 % случаев разрыва диафрагмы заканчиваются летальным исходом.

Что касается остальных случаев,  у пациентов с не диагностированной травмой образуется травматическая грыжа, которая через некоторое время часто подвергается ущемлению. Здесь уже процент летальности достигает числа 70.

При разрыве диафрагмы происходит резкое нарушение дыхательной, сердечнососудистой и моторно-эвакуаторной функций пищеварительного тракта, то есть выполнение диафрагмой дыхательных функций существенно снижается. Кроме этого, органы брюшной полости перемещаются в другие полости, в основном – в полость плевры, реже – в полость перикарда.

Читайте также:  Методы удаления полипов в матке и восстановление после операции

Это влечет за собой некоторые функциональные нарушения, ущемление переместившихся органов в областях разрывов, отмирание тканей, то есть некроз.

Основные причины

Наиболее подвержены разрыву диафрагмы пожилые люди. Это обусловлено потерей прочности на фоне увеличения сухожильного центра. Разрыв диафрагмы происходит:

  • при автомобильных авариях,
  • в случаях падения с большой высоты.

Каков процент успеха данной процедуры и с какими рисками она связана?

Как и любая хирургическая инвазивная процедура, операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом может быть связана с рисками и осложнениями, о которых важно знать перед принятием решения о прохождении операции.

Операционные осложнения включают в себя кровотечение, занесение инфекции и повреждение соседних внутренних органов (главным образом, желудка и пищевода). Специфические осложнения для данной операции включают в себя проблемы с пищеварением (включая вздутие живота), боли при глотании и рвоту (эти проблемы чаще всего проходят через несколько месяцев); они происходят приблизительно в 10% случаев.

Повторные операции происходят примерно в 5% случаев, главным образом из-за повторного появления грыжи.

Риски, связанные с наркозом, включают в себя нарушение проходимости дыхательных путей, внезапное резкое снижение артериального давления и частоты пульса, а также причинение ущерба зубам или голосовым связкам вследствие введения трубок в дыхательное горло. В наиболее редких случаях возможна аллергическая реакция на анестетики, однако этот риск минимален для тех пациентов, которые уже проходили операцию под общим наркозом.

Лапароскопическая операция по коррекции диафрагмальной грыжи считается успешной и безопасной медицинской процедурой, успешность которой составляет примерно 95%.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика и правильная хирургическая тактика приводят к полному выздоровлению. Прогноз ухудшают жизнеугрожающие осложнения и тяжёлая сопутствующая патология. Пренатальное ультразвуковое исследование позволяет выявить отсутствие диафрагмальной мускулатуры у плода. Выявленную релаксацию необходимо корригировать до развития осложнений.

Под термином «релаксация» понимается стойкое высокое положение купола диафрагмы, а также перемещение органов брюшной полости. Релаксация диафрагмы может быть тотальной односторонней, когда один купол диафрагмы выбухает в направлении грудной полости – вверх, и частичной, когда диафрагма выбухает лишь на ограниченном участке.

Прогноз и профилактика

От релаксации необходимо отличать элевацию диафрагмы – состояние, при котором также имеет место выбухание купола диафрагмы, однако, оно гораздо менее выраженное вследствие отсутствия дистрофических изменений в мышечной ткани. Элевация диафрагмы может наблюдаться при объемных процессах в брюшной полости, при асците, спленомегалии, гепатомегалии.

Релаксация диафрагмы может быть врожденной, когда изначально имеет место неполноценность мышечной ткани диафрагмы, чем и обусловлен ее низкий тонус; а также приобретенной, возникшей вследствие повреждений (ранений, травм) либо воспалительных заболеваний мышцы диафрагмы или диафрагмального нерва.