Группы лекарств, которые используются при почечной недостаточности

Книга «Почечная недостаточность и заместительная терапия»

Причины хронической почечной недостаточности

ХПН является конечной стадией следующих заболеваний:

Причины хронической почечной недостаточности
  • Патология почек: хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, поликистоз, амилоидоз;
  • Болезни обмена веществ и желез внутренней секреции: сахарный диабет, патология щитовидной железы, подагра;
  • Заболевания, ухудшающие кровоснабжение почек: артериальная гипертензия, цирроз печени, сердечная недостаточность;
  • Аутоиммунные патологии: тромбоцитопеническая пурпура, ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка;
  • Заболевания, нарушающие отток мочи из почек: мочекаменная болезнь, сдавление мочевыводящих путей опухолью, гидронефроз, аномалии развития почек и мочеточников;
  • Отравление экзогенными токсинами – ядами, лекарственными препаратами.

Высокообъемная гемофильтрация

Гемофильтрация представляет собой заместительную терапию, подобную гемодиализу, очищение крови посредством фильтрации и удаление отходов, таких как креатинин и мочевина, а также свободной воды из крови.

Это метод гемокоррекции, основанный на принципе конвекционного и фильтрационного переноса воды, низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей вне тела крови через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением кровезаменяющим раствором. Используется в основном в условиях интенсивной терапии.

В отличие от гемодиализа и перитонеального диализа, оба из которых основаны на диффузии молекул через градиент концентрации, гемофильтрация использует конвективный перенос растворенного вещества (известный как растворитель), в результате чего молекулы захватываются движущимся потоком растворителя.

Процесс приводит к получению большого объема фильтрата, содержащего избыток частиц отходов. Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ объем фильтрации должен быть равен объему воды тела (не менее 60-80%). Гемофильтрация была впервые использована для лечения пациентов с почечной недостаточностью в 1977 году.

Основными причинами её развития были нехватка технического оборудования и специалистов, необходимых для обеспечения гемодиализа, в сочетании с отличной толерантностью даже у пациентов с гемодинамически скомпрометированными состояниями.

Кроме того, баланс жидкости можно точно контролировать и регулировать, позволяя использовать другие вспомогательные меры, такие как общее парентеральное питание. Гемофильтрация большого объема (высокообъемная гемофильтрация или вено-венозная гемофильтрация) является привлекательной терапией для лечения септической острой почечной недостаточности и абдоминальной ишемии. Скорость ультрафильтрации при этом достигает 6 литров в час.

При высокообъемной гемофильтрации её доза выше обычной почечной дозы.  Объем замещения жидкости зависит от клинических показателей пациента.

  • Острая почечная недостаточность,
  • Абдоминальная ишемия,
  • Дисбаланс жидкости и электролита,
  • Общее парентеральное питание с ограничением жидкости,
  • Отек мозга с повышенным внутричерепным давлением,
  • Тяжелые ожоги,
  • Септический шок с множественной недостаточностью органа,
  • Гепаторенальный синдром,
  • Печеночная энцефалопатия,
  • Отек легких, сердца, печени или почек,
  • Сепсис,
  • Гипергидратация при неправильном плазмозамещении,
  • Осложнения хронической диализной терапии. 
Читайте также: 

Процедура гемофильтрации практически не имеет противопоказаний (к ним можно отнести длительные кровтечения и геморрагический инсульт). Однако, каждый конкретный случай рассматривается индивидуально. 

Высокообъемная гемофильтрация

Для проведения гемофильтрации используют аппарат называемый гемопроцессор. Пациент при этом лежит на кровати. Продолжительность процедуры зависит от состояния пациента. Перед процедурой пациенту вводят препарат предупреждающий свертывание крови.

Во время гемофильтрации кровь пациента пропускается через набор насосно-компрессорных труб (фильтровальная схема) через машину на полупроницаемую мембрану (фильтр), где удаляются отходы и вода. Добавляется заместительная жидкость, подогреваемая термостатом, и кровь возвращается пациенту.

Кроме того, гемопроцессор снабжен весами, определяющими количество фильтрата и замещающего раствора, и микропроцессором для автоматического управления процедурой.

Диализный катетер помещается в одну из основных вен тела. Также аппарат можно подсоединить к пациенту с помощью артериовенозного шунта. Этот катетер имеет две отдельные линии.

Кровь вытекает из катетера в гемопроцессор, затем попадает в фильтр, где отбирается отработанная жидкость. Затем заменяются текучие среды и электролиты (например, натрий и калий). Наконец, кровь возвращается пациенту через катетер.

Скорость удаления растворенного вещества пропорциональна приложенному давлению, которое может быть настроено в соответствии с требованиями медицинских условий. Гемофильтрация нуждается в огромном потоке воды через полупроницаемую мембрану. Этот поток воды стимулируется градиентом давления со стороны крови на так называемую сторону фильтрата мембраны.

  Гемофильтрация обычно используется до тех пор, пока функция почек пациента не вернется в норму. Как правило, замещающая жидкость, буферный раствор электролита, близкий к составу плазменной воды0. Существует также несколько видов замещающего раствора, отличающиеся по содержанию катионов, анионов, глюкозы и осмотическому давлению.

Замещающий раствор вводят после фильтра (посдилюция) или перед фильтром (предилюция).

Чем лечат уже развившуюся острую недостаточность почек?

При наличии острой почечной недостаточности лекарства должны обеспечить противостояние всем угрожаемым последствиям поражения организма:

  • задержке воды в клетках (гипергидратации);
  • гиперкалиемии (повышение концентрации калия в крови);
  • уремии (накопление азотистых шлаков, определяемых по уровню мочевины, креатинина);
  • анемии (падение эритроцитов);
  • нарушенному электролитному балансу;
  • ацидозу (отклонение кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону);
  • присоединению инфекции.
Чем лечат уже развившуюся острую недостаточность почек?

При умеренно выраженной недостаточности применяется консервативное лечение.

Читайте также:  Трепанация черепа: последствия после операции и реабилитация

Водный режим – общий объем введенной жидкости должен восполнять потери с мочой, рвотой, поносом + иметь запас 400 мл. Контроль проводится с помощью ежедневного взвешивания больного. Лучше, если жидкость поступает с питьевой водой.

Следует придерживаться правила:

Чем лечат уже развившуюся острую недостаточность почек?
  • увеличение температуры пациента на каждый градус свыше 37 требует на 500 мл больше жидкости;
  • при одышке с частотой дыхания на 10 больше 20 в минуту добавляется еще 400 мл воды.

Внутривенные растворы помогают обеспечить необходимый объем. При наличии сниженной концентрации натрия в плазме гипергидратация потребует ограничения жидкости.

Хорошим показателем терапии является уменьшение веса на 250–500 г ежедневно

Чем лечат уже развившуюся острую недостаточность почек?

Для избежания гиперкалиемии у пациента с оперированной почкой необходима своевременная обработка раны, удаление некротизированных тканей, дренирование полостей. В питании ограничивают продукты, содержащие калий.

О проблемах питания при отказе почек можно подробно узнать в этой статье.

Чтобы уменьшить распад белковых соединений назначают анаболические стероиды, проводят профилактику инфекционного заражения. Диета пациентов должна быть безбелковой, но калорийность пищи следует обеспечить в пределах 1500–2000 ккал/сут. В случаях постоянной рвоты осуществляется парентеральное внутривенное питание растворами глюкозы, смесей аминокислот, Интралипидом.

Чем лечат уже развившуюся острую недостаточность почек?

Следует учитывать, что антибиотики в условиях прекращения функционирования почек, увеличенной проницаемости сосудов становятся более токсичными. Показано, что даже сравнительно малотоксичные препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины вызывают у больных геморрагические осложнения (кровотечения) из-за усиленного влияния на склеивание тромбоцитов и уровень протромбина. Поэтому назначение этих препаратов при почечной недостаточности должно строго дозироваться в соответствии с тяжестью почечной патологии.

Заместительная терапия почек: методы проведения, виды

При острой и хронической форме функциональной несостоятельности почек, следствием которой является избыточное накопление в крови уремических токсинов, калия, излишней жидкости и некоторых других веществ, в норме выводящихся органами выделения, назначается искусственная очистка крови, или заместительная почечная терапия, часто обозначаемая аббревиатурой ЗПТ. Искусственная фильтрация плазмы крови позволяет значительно продлить жизнь пациентов, у которых частично или полностью отказали почки. В некоторых случаях очистку крови проводят при заболеваниях внепочечной локализации, когда нужно освободить плазму от септических агентов или патологических иммунных комплексов. Впервые примененная на практике в середине прошлого века ЗПТ сейчас применяется медиками все чаще, что позволяет сохранить жизнь и ее качество больным, которые раньше считались безнадежными.

Читайте также:  Как проявляется язва желудка, ее причины и способы лечения

Заместительная почечная терапия

  • При необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
  • При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию, следует ответить на следующие вопросы:
  • · Когда лучше начать лечение ЗПТ?
  • · Какой доступ лучше?
  • · Какой вид ЗПТ следует использовать?
  • · Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?
Заместительная терапия почек: методы проведения, виды

Показания к назначению диализа при ОПП – неспецифические, и определяются нефроло­гом индивидуально. Хотя нет доказанного единого мнения о том, когда следует начинать диализ, большинство клини­цистов стараются назначать его как можно раньше, чтобы избежать возможных последствий уремии. Своевременный диализ у больных в ОРИТ может улучшить выживаемость этой категории пациентов. ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия.

  1. Абсолютными показаниями к проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:
  2. · такие клинические проявления уремической интоксикации, как перикардиальный выпот или энцефалопатия;
  3. · некорригируемый метаболический ацидоз (рН < 7,1 дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ < 10 ммоль/л);
  4. · гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени);
  5. · гипергидратация, резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).
  6. К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.