Ахалазия кардии или кардиоспазм пищевода: как распознать и вылечить

Израильские врачи используют передовые  методики диагностики и лечения ахалазии кардии пищевода. Медикаментозное лечение применяется в качестве временной меры, улучшающей глотательную функцию. Врачи используют два способа восстановления нормальной работы пищевода:

Оглавление диссертации Насруллаев, Мурад Магомедович :: :: Казань

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения об ахалазии кардии

1.2. Анатомия и физиология кардиоэзофагеальной области

1.3. Этиология, патогенез и классификация ахалазии кардии

1.4. Медикаментозное лечение больных ахалазией кардии

1.5. Эндоскопическое лечение больных ахалазией кардии

1.6. Хирургическое лечение больных ахалазией кардии

1.7. Эндохирургическое лечение больных ахалазией кардии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Диагностическая ценность различных методов исследования в вери- 42 фикации ахалазии кардии и их обсуждение

3.2. Сравнительная оценка лапароскопического и лапаротомного доступов 47 при хирургическом лечении больных ахалазией кардии

3.3. Результаты хирургического лечения больных ахалазии кардии

3.4. Результаты эндоскопического лечения больных ахалазией кардии

Классификация болезни

Первая стадия При отсутствии патологического расширения пищевода, определяются кратковременные нарушения прохождения пищи. Мускулатура нижнего сфинктера пищевода незначительно расслаблена.
Вторая стадия Определяется стабильное повышение мышечного тонуса сфинктера при глотании.
Третья стадия Рентгенологически подтверждаются рубцовые образования дистальной части пищевода, сопровождаемые значительным его сужением.
Четвёртая стадия Пищевод S-образно деформирован и имеет выраженные рубцовые сужения. Нередко определяются осложнения – параэзофагит и/или эзофагит.

Вмешательства при кардиоспазме (ахалазии) (Операция по Heller с реконструкцией пищеводного отверстия) Общие положения

Опыты операций по Heller при кардиоспазме весьма противоречивы. Многие хирурги считают это вмешательство единственным средством оперативного лечения названного заболевания, другие же категорически возражают против него, так как, по их мнению, после кардиомиотомии часто наступает рецидив, а из-за рубцового сужения состояние больного может стать значительно хуже, чем до операции.

Объяснить неудачи при этих операциях несложно. Кардиомиотомия, благодаря пересечению мышц кардии пищевода, устраняет их плохую и некоординируемую функцию. Если же есть и другие факторы, нарушающие запи-рательный механизм кардии (Rubanyi, 1956) (например, поднятый угол Гиса и дилатация пищеводного отверстия), то кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Этот рефлюкс вызывает развитие тяжелого пептического эзо-фагита, вплоть до образования пептической язвы. Осложнения после операции и плохой результат отмечаются, если у больных не понижена кислотность желудочного содержимого и вследствие операции зияет или еще до нее зияло кардиальное отверстие.

Читайте также:  Гипоксия или что такое кислородное голодание мозга

Вмешательства при кардиоспазме (ахалазии) (Операция по Heller с реконструкцией пищеводного отверстия) Общие положения

Опыты операций по Heller при кардиоспазме весьма противоречивы. Многие хирурги считают это вмешательство единственным средством оперативного лечения названного заболевания, другие же категорически возражают против него, так как, по их мнению, после кардиомиотомии часто наступает рецидив, а из-за рубцового сужения состояние больного может стать значительно хуже, чем до операции.

Объяснить неудачи при этих операциях несложно. Кардиомиотомия, благодаря пересечению мышц кардии пищевода, устраняет их плохую и некоординируемую функцию. Если же есть и другие факторы, нарушающие запи-рательный механизм кардии (Rubanyi, 1956) (например, поднятый угол Гиса и дилатация пищеводного отверстия), то кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Этот рефлюкс вызывает развитие тяжелого пептического эзо-фагита, вплоть до образования пептической язвы. Осложнения после операции и плохой результат отмечаются, если у больных не понижена кислотность желудочного содержимого и вследствие операции зияет или еще до нее зияло кардиальное отверстие.

Ахалазия пищевода — лечение

Нельзя полностью излечить ахалазию, но можно облегчить симптомы. Если диагноз поставлен на ранней стадии, то препараты могут способствовать расширению суженной части пищевода, чтобы пища могла проходить нормально. Примеры включают блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Через несколько месяцев некоторые препараты перестают помогать. При ахалазии пищевода используют пневматическое расширение. Маленький воздушный шар пропускается в суженный участок пищевода и накачивается, чтобы расширить пространство. Это может понадобиться проводить несколько раз. Осложнения включают боль в груди сразу после процедуры и небольшой риск перфорации пищевода, который нуждается в дальнейшем лечении.

Миотомия — операция, при которой проводят разрез мышц — это обычно помогает предотвратить обструкцию. Она имеет коэффициент успеха от 70 до 90%. Уменьшение симптомов длится 10 лет в 85% случаев.

Эндоскопическая миотомия — хирург с помощью эндоскопа делает разрез в слизистой пищевода и создает тоннель в стенке пищевода. Эта процедура представляется безопасной и эффективной, но ее последствия неизвестны, так как это относительно новый метод лечения.

Ботокс — инъекцию делают для расслабления мышц в нижней части пищевода. Инъекции ботокса могут помочь тем, кто не способен или не может пройти операцию. Одна инъекция обеспечивает облегчение в течение 3 месяцев у 65-90% пациентов, но затем ее необходимо повторить.

Ахалазия кардии

  • Пневматическая кардиодилатация. При неэффективности консервативного лечения и при 2-3 стадиях заболевания применяют расширение пищевода пневматическими кардиодилататорами. Этот метод лечения эффективен в 70-80% случаев; в 25% случаев может развиться ГЭРБ. Примерно половине больных производятся повторные процедуры пневматической кардиодилатации Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетается воздух или вода. Сначала в пищевод под контролем флюороскопии вводится баллон и размещается в нем так, чтобы его дистальный отдел расширял нижний пищеводный сфинктер, достигая уровня диафрагмы. После этого баллон раздувается. Раздутый баллон имеет вид «песочных часов».
  • Эндоскопическая кардиодилатация. В случаях значительного искривления пищевода используют эндоскопическую кардиодилатацию. У 5% пациентов при этом может возникнуть перфорация пищевода. Для диагностики этого осложнения после процедуры пациенту дается небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Если обнаружена перфорация небольших размеров без признаков инфицирования и сообщения с брюшной или грудной полостью, то назначается антибактериальная терапия, и продолжается наблюдение в стационаре. Если установлено сообщение дефекта в пищеводе с брюшной или грудной полостью, то выполняется экстренная операция.
  • Химическая денервация. При ахалазии кардии может применяться интрамуральное введение (химическая денервация) в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина (в количестве 100 ЕД) или этаноламина олеата с помощью эндоскопической иглы. Инъекции могут повторяться 1 раз в несколько месяцев. Клиническое улучшение наступает у 70-80% пациентов и сохраняется от 6 мес. до 1 года. Этот метод терапии применяется в основном у пациентов пожилого возраста, имеющих противопоказания для выполнения пневматической кардиодилатации и хирургического лечения.
  • Кардиомиотомия. Вариантами хирургической терапии пациентов с ахалазией кардии являются: кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру) и парциальная фундопликация. Наилучшие результаты (меньшая частота возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в послеоперационном периоде) получают при одновременном выполнении этих вмешательств. При неэффективности кардиодилатации проводится хирургическое лечение – кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру). Кардиомитомия проводится тем больным, у которых после 3-х эндоскопических кардиодилатаций продолжают рецидивировать симптомы ахалазии. Операция эффективна в 85% случаев; у 15% больных развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и стриктуры пищевода. Операция заключается в иссечении мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера. Операция производится в ходе лапароскопии или торакоскопии.
  • Парциальная фундопликация. Вариантами хирургической терапии пациентов с ахалазией кардии являются: кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру) и парциальная фундопликация. Наилучшие результаты (меньшая частота возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в послеоперационном периоде) получают при одновременном выполнении этих вмешательств.
    • При неэффективности кардиодилатации, при выраженных рубцовых изменениях в пищеводе, для коррекции функции эзофагогастрального перехода может выполняться лапароскопическая фундопликация.
    • Производится рассечение мышечной оболочки эзофагокардиальной области с последующим подшиванием к краям разреза дна желудка.
    • Эта операция является менее травматичной, чем «открытая» операция, легче переносится больными, технически выполнима и более благоприятна по ряду показателей: длительность операции, сроки восстановления моторики кишечника, длительность применения наркотических анальгетиков и их суточная доза, сроки пребывания в стационаре.
    • После операции больные остаются в стационаре в течение 24-48 часов, а общий период нетрудоспособности составляет 2 недели.
  • При неэффективности указанных инвазивных методов лечения прибегают к удалению пищевода.

Чем полезна торакоскопия

Цитологическое исследование плевральной жидкости, взятой при торакоцентезе, является диагностически значимым только у 60-80% пациентов с метастатическим поражением плевры и менее чем у 20% пациентов с мезотелиомой. В случаях, когда первоначальная оценка плеврального выпота не может поставить диагноз и есть подозрение на злокачественный процесс, следует проводить диагностическую торакоскопию и биопсию плевры. Диагностическая торакоскопия с плевральной биопсией устанавливает диагноз в более чем 90% случаев.

В случаях с установленным диагнозом злокачественного процесса диагностическая торакоскопия также может помочь в лечении, если проводится плевродез. Полная эвакуация плевральной жидкости с максимальным расширением легкого путем удаления спаек и плевродеза с инсуффляцией талька, имеет краткосрочные и долгосрочные показатели эффективности более 90%.

Польза от плевродеза двойная. Первое, это улучшает функциональное состояние пациента и качество жизни. В условиях запущенных злокачественных заболеваний это является главной целью любого врача. У пациентов, которые подвергаются дальнейшему лечению от злокачественных новообразований, есть дополнительное преимущество, заключающееся в расширении вариантов лечения за счет улучшения функционального состояния пациента.

У пациента с выявленным раком легкого и выпотом с отрицательной цитологией, диагностическая торакоскопия является отличным инструментом в определении прогноза. Она позволяет осуществлять прямой осмотр плевры и тщательное обследование на наличие признаков метастазирования.

Чувствительность плевроскопически-направленной биопсии при злокачественных плевральных выпотах составляет 95%, по сравнению с 62% для цитологии при торацентезе и 44% для закрытой плевральной биопсии. Благодаря более точной диагностике и постановке диагноза, это может помочь предотвратить ненужные для пациента процедуры, если у него обнаружены более низкие стадии рака.

При диагностике злокачественной мезотелиомы трудно поставить точный диагноз без полной визуализации плеврального пространства. Торакоскопия предпочтительнее торакотомии (вскрытие грудной клетки) по двум причинам. Образец плевры, полученный с помощью минимально инвазивных 5-миллиметровых щипцов, сопоставим с образцом, полученным с помощью открытой биопсии. Во-вторых, направленный характер биопсии плевры с помощью полужесткого плевроскопа обеспечивает минимально инвазивный подход.

Обратите внимание

Существует спор о том, оправдана ли торакоскопия при подозрении на туберкулез. В этих случаях диагностическая точность плевральной биопсии с закрытой иглой составляет приблизительно 69%, а в некоторых исследованиях отмечается, что частота достигает 88%. В настоящее время принято считать, что медицинская торакоскопия должна использоваться для особых обстоятельств, таких как лизис спаек или более эффективный дренаж локализованных выпотов, а также когда для диагностики необходимы большие количества ткани.

Периодические плевральные выпоты часто бывают вызваны сердечной недостаточностью, кардиохирургическим вмешательством, нефритическим синдромом, заболеваниями соединительной ткани и другими воспалительными заболеваниями. Когда эти выпоты не устраняются повторным торацентезом большого объема, может быть проведена биопсия плевры с помощью торакоскопии и при необходимости может быть выполнен плевродез.

Некоторые пульмонологи использовали медицинскую торакоскопию для дренирования неосложненной эмпиемы и постановки дренажной грудной трубки. Кроме того, ее можно осторожно использовать для лизиса тонких волокнистых спаек.

Торакоскопия может помочь в окончательном лечении или диагностическом обследовании пациента с рецидивирующим пневмотораксом. У пациентов, которые не являются кандидатами на торакоскопическое хирургическое вмешательство, может быть выполнена плевральная абразия или плевродез с тальком. Для пациентов, подходящих для видео-торакоскопической хирургии, предпочтительны буллэктомия, истирание плевры и плеврэктомия в условиях операционной.